基本医疗保险参保单位信息变更登记表

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基本医疗保险参保单位信息变更、转出入、注销表格下载

标签:文库时间:2024-10-06
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参加社会保险个人情况登记表(表三)社会保险登记证编码:单位名称:公民身份号码出生日期民 族姓 名性 别缴费人员类别出生地文化程度行政职务离退休日期户口所在街道名称户口所在地地址居住地地址参保人电话定点医疗机构1定点医疗机构2定点医疗机构3定点医疗机构4定点医疗机构5异地安置日期1异地医院地址1异地医院邮政编码1异地安置日期2异地医院地址2异地医院邮政编码2个人享受公务员医疗补助标识社保经办机构经办人:社保经办机构:异地医院全称1个人身份专业技术职务医疗参保人员类别上年月平均工资婚姻状况户口性质参加工作日期国家职业资格等级工人技术等级离退休类别居住地邮政编码联系人姓名联系人电话农转非类别批准征地日期补缴单位名称是否患有特殊病邮储主帐号异地医院联系电话1异地医院全称2邮储开户邮局局名申报报销单位社保号异地医院联系电话2公务员医疗补助缴费方式本人或委托人签字(盖章):申报报销单位名称填报日期: 年 月 日

社会保险变更登记表(表四)单位名称(公章):社会保险登记证编码:原 登 记 事 项单位名称单位简称单位住所(地址)邮编单位类别法定代表人(负责人)缴费单位专管员单位类型隶属关系行业性质主管部门或总机构

苏州市社会医疗保险参保人员居外医疗登记表

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苏州市社会医疗保险参保人员居外医疗登记表

个人编号 人员类别 居外地址 联系电话 申请项目 姓名 性别 □在职职工(含灵活就业参保人员) □退休人员 □学生儿童 □城镇居民 □被征地农民 □精减退职人员 □离休干部 □其他 邮编 □ 申请居外 □ 居外变更 □ 取消居外 等级 级 级 级 联系电话 居类别 名 称 外指1、医院 定 医2、医院 疗 社区卫生机3、 构 服务机构 申请原因 申请人签字: 年 月 日 社保关系所在单位意见 居住地医保经办机构意见 苏州市区社保经办机构意见 (签章) 年 月 日 以上医院和社区卫生服务 均为本统筹地区医保定点 机构, 单位。 (签章) (签章) 年 月 日 年 月 日 说明:1、本表由长期(

苏州市社会医疗保险参保人员居外医疗登记表

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苏州市社会医疗保险参保人员居外医疗登记表

个人编号 人员类别 居外地址 联系电话 申请项目 姓名 性别 □在职职工(含灵活就业参保人员) □退休人员 □学生儿童 □城镇居民 □被征地农民 □精减退职人员 □离休干部 □其他 邮编 □ 申请居外 □ 居外变更 □ 取消居外 等级 级 级 级 联系电话 居类别 名 称 外指1、医院 定 医2、医院 疗 社区卫生机3、 构 服务机构 申请原因 申请人签字: 年 月 日 社保关系所在单位意见 居住地医保经办机构意见 苏州市区社保经办机构意见 (签章) 年 月 日 以上医院和社区卫生服务 均为本统筹地区医保定点 机构, 单位。 (签章) (签章) 年 月 日 年 月 日 说明:1、本表由长期(

信宜市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)

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信宜市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表 申请人姓名 身份证号 性别 年龄 类别 □退休 □居住 □工作(学习) (原或现)工作单位 异地居住或工作(学习)地址: 省 市 县(区) 邮编 ;联系电话 : 。 申请人签名: 年 月 日 申请人所属单位或异地居住地街道(居委)意见(证明): (盖章) 年 月 日 异 地 居 住 地 定 点 医 疗 机 构 医院名称:

泉州市城镇医疗保险、参保、登记、生育保险

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  1.行政审批和服务事项:城镇职工基本医疗保险单位参保登记、生育保险单位参保登记

  2.事项类别:公共服务

  3.设定依据:《社会保险法》第8条、第57条

  4.办理条件:无

  5.办理流程:受理(当场)→初审(1个工作日)→审核(1个工作日)→办结(3个工作日)。

  6.申报材料:

  (1)《泉州市社会保险单位参保登记表》(一式两份);

  (2)机关提供单位成立批准文件复印件(加盖公章)(一式一份)和《统一社会信用代码证书》复印件(加盖公章)(一式一份);事业单位提供单位成立批准文件复印件(加盖公章)(一式一份)和《事业单位法人证书》复印件(加盖公章)(一式一份);社会团体提供《社会团体法人登记证书》复印件(加盖公章)(一式一份);民办非企业提供《民办非企业单位登记证书》复印件(加盖公章)(一式一份);企业应提供企业法人营业执照复印件((加盖公章)(一式一份);

  (3)地税电脑编码(一式一份);

  (4)银行开户许可证复印件(一式一份)。

  (5)工资花名册(加盖公章)(一式一份)。

  7.办理时限:

  法定时限:无

  承诺时限:5个工作日

  8.办件类型:即办件

  9.收费依据及标准:

  收费依据:无

  

新乡市城镇职工基本医疗保险长期居外就医登记表

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新乡市城镇职工基本医疗保险长期居外就医登记表

姓名 出生年月 社会 保障号 联系电话 (座机) 现居住地 地址 登记类型 代办人 姓名 定点医疗机构(盖章) 定点医 疗结构 定点医疗机构(盖章) 定点医疗机构(盖章) 性别 参保单位 联系电话 (手机) 人员类别 离、退休时间 退休、离休 省 市 区(县) 镇(乡) 街(村) 异地安置( ) 长期异地居住( ) 电话 名称 联系人 名称 联系人 名称 联系人 联系电话 联系电话 联系电话 证件号码 居住地医疗保险经办机构盖章 年 月 日 参保地医疗保险经办机构盖章 年 月 日 备注 1、本表一式两份,一份留参保地医疗保险经办机构存档,一份参保人员留作报销凭据。

2、本登记表自备案之日起生效,参保人员决定去外地长期居住,在没有生病住院前,需提前完成异地安置/长期居外的申报备案。

3、长期居外:备案三个月以内的按照《争诊病种范围》执行,满一年的可自动转为异地安置;长期居外办理第一年,住院报销起伏线2000元。

4、异地居住期间,参保人员在新乡市不再产

《北京市社会保险单位信息登记表》

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《北京市社会保险单位信息登记表》

北京市社会保险单位信息登记表单位名称:(公章) 组织机构代码 单位名称 单位经营(办 公)地址 执照号码 工商登记执照 信息 发照日期 工商注册地址 批准单位 批准成立信息 批准日期 单位法人或负 责人 单位经办人 缴费业务 支付业务 单位类型 经济类型 行业代码 行业性质 参统方式 结算周期 所属行政 区县名称 医疗缴费地区 单位负责人: 单位经办人: 单位类别 参加保险情况 隶属关系 行业费率 行业系统 特殊标识 缴费方式 四险缴费所属 经(代)办机 构 报销地区 工伤 生育 医疗 社会保险登记机构名称 社会保险登记编码 单位电子邮件地址 单位网址 社保经(代)办机构经办人员(签章): 社保经(代)办机构(盖章): 单位传真 社保登记证发证日期 养老 失业 姓名 联系电话 姓名 所在部门 联系电话 批准文号 公民身份号码 农转非类别 施工期起始日期 维修期起始日期 竣工期日期 险 种 依法批准征地日期 施工期截止日期 维修期截止日期 延长期日期 登 记 日 期 单位简称 单位电话 邮政编码 执照种类 有效期限 缴费户开户银行 缴费户开户全称 支出户开户银行 支出户开户全称 主管部门或总机构 集中缴费单位组织

基本医疗保险参保人员医疗费用零星报销

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基本医疗保险参保人员医疗费用零星报销

一、什么是基本医疗保险参保人员医疗费用零星报销?

是指参保人在异地发生医疗费用,全额垫付治疗,回参保地报销的过程。

二、需要提供哪些材料?

按医疗类别要求对照下列相关材料:

转外就医提供:第1、2、3、7条;

异地安置提供:第1、2、3、7条;

异地门特病提供:第4、5、6、7条。

1.住院病志;

2.住院费用收据;

3.住院费用明细单;

4.门诊病志;

5.门诊收据;

6.门诊费用明细单;

7.患者本人新社保卡复印件以及代办人身份证复印件。

温馨提示:

1.第1、2、3、5、6需加盖医院相应公章。

2.新社保卡需开通金融功能;若患者本人新社保卡未开通金融功能,须提供患者本人建设银行卡复印件以及患者本人身份证复印件(未成年人户口本复印件也可)。

三、到哪里办理?办理时限是多久?

部 门

地 址

受理时间

咨询电话

市社保中心医保结算 中心审核结算二科

抚顺市新抚区迎宾路北段九号

08:30-11:30 13:00-17:00

024-********

办理时限:30天 四、是否收费? 不收费。 五、办理流程图

111 123489

147

127

111 1234 189

156

申请人持相关材料到医保结算中心结

算二科窗口

审核结算工作人员进行费用录入结算

安庆市社会保险参保单位人员增加情况表

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安庆市社会保险参保单位人员增加情况表

单位编码: 单位类型:企业/全额事业/非全额事业/机关/社团 单位名称(章): 填报日期: 年 月 日 民办非企业/个体工商户/其他 序号 参加是否性民出生工作农民别 族 年月 年月 工 缴费缴费个人人员工资起始公务身份 状态 养失医生工基数 时间 员补老 业 疗 育 伤 助 参加险种 接续人员个人编号新接(8位码) 增 续 增加原因 姓 名 身份证号码 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

平湖基本医疗保险参保人员规定特殊慢性病种备案表

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平湖基本医疗保险参保人员规定特殊慢性病种备案表

平湖市基本医疗保险参保人员规定(特殊慢性)病种备案表

注:病种及申请所需资料:

1.各类恶性肿瘤放、化疗: 病理诊断报告(免疫组织分型)、白血病须提供骨穿报告单、

出院小结(手术时或放化疗时)、相关检查及化验报告单;

2.器官移植抗排异:出院小结(移植时);

3.再生障碍性贫血:骨穿报告单、血常规报告单、出院小结;

4.系统性红斑狼疮:诊断标准11项中的4项以上、各类化验报告单、门诊病历、出院小结;

5.重度精神病:需平湖市精神康复中心(新埭) 或嘉兴康慈医院(桐乡环城北路3118号)提出的结论、门诊病历、历、出院小结;

6.血友病:凝血因子报告单、出院小结;

7.肾透析:血常规、肾功能报告单、出院小结(血透时);

8.肺结核的辅助治疗:两次痰标本涂片镜检抗酸杆菌阳性或分离培养分枝杆菌阳性、胸部X

线摄片显示肺结核征象、病历卡(出院小结);

9.艾滋病机会性感染:感染了艾滋病病毒的相关化验报告、病历卡、出院小结、其他传染病感染相关诊断报告;

10.经批准确认的特殊病种患者,从申请受理之日起享受特殊病种门诊医疗待遇;

11.携带患者一寸彩色证件照一张;

以上资料有原件的提供原件,原件自己需要的,由我处审查后,留下复印件。