季度医疗质量与安全简报

淮安市第三人民医院

医 疗 质 量 简 报

（2013年第2期）

医务科主办

院级医疗质量管理工作概况：

根据各级主管部门的文件精神和相关的法律法规，对我院的日常医疗质量持续改进管理方案进行补充、完善，确保各项管理制度落到实处。为了进一步加强环节质量管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，继续对日常医疗质量监管采取“常规与专项”相结合的办法：“常规”是指以医疗质量管理委员会名义开展的日常医疗质量考核活动。“专项”是分别开展各种形式的医疗质量管理考核活动，对各临床医技科室医疗核心制度、工作规范落实情况进行督查：分以下几个方面：一是继续开展“院长医疗质量查房活动”，二是规范开展“六知道”“六及时”考核活动，三是持续开展出院归档病历质量专项考核活动，四是其它专项：如交接班制度管理、危急值管理、重点病人管理、外科手术病人应用抗生素管理、临床路径管理、重症精神病管理、病情评估制度落实情况、非自愿住院病人管理等方面等均设臵专项考核与管理。二季度，全院总体医疗质量良好。

院级医疗安全管理工作概况：

全院医疗工作秩序尚稳定，

2015年四季度医疗质量与医疗安全分析

医疗质量与医疗安全分析是开展乡镇卫生院管理年活动重要内容，本次医疗质量与安全分析主要分四个部分进行分析：一是重点对病历质量情况进行分析，二是分析医疗安全状况，对可能引发医疗纠纷的各种隐患提出警示。

病历质量分析

四季度通过查阅病历主要发现以下问题：（１）对患者的病情和诊治方案、医疗风险、知情同意书等告知不全面；（２）工作责任心不够，遗漏重要检查项目，导致误诊误治；如产科病人分娩前无B超、心电图、检查，内科病人三大常规检查，手术病人必须查血尿糖，（３）服务态度生硬，医患沟通不力；异导致医疗纠纷（４）诊治欠规范，未做到合理检查、合理用药；（５）开药剂量错误，导致严重药物反应；（６）术前准备不足，对术中风险估计不足等。（7）病历记录过于简单、笼统。患者的病情医生一定要在病历中体现病情的发生发展变化，检查病历时发现，很多医生的抢救记录写得过于简单、过于笼统。医院曾多次强调，在发生纠纷时，病历往往是最有力的证据，病历上没有记载的内容就可以视为没有进行治疗。。所以医生在记录病历时，一定要有随时举证的意识，要反复推敲，确保经得起专家的质疑。

医疗安全状况评析

我院没有发生医疗纠纷，这和医院重视医疗安全工作有关。但是，

医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。 一、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活

医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

二、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造

XX市人民医院

医疗质量与安全管理

检查通报

一、被检查科室： 临床科室：

急诊科、综合ICU、心内科、呼吸内科、消化内科、神经内一科、神经内二科、肾内科、血液、内分泌科、风湿免疫科、保健科、儿内科、肿瘤康复科、普外一科、普外二科、脊柱外科、关节外科、神经外一科、神经外二科、胸外科、手足外科、泌尿外科、肛肠外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、麻醉科、口腔科、皮肤科、美容科、医学康复科、中医科、透析室、感染性疾病科。

医技科室：

影像科、超声科、检验科、放疗科、病理科、输血科、心电图室、脑电图室

二、检查标准：《临床、医技科室质量考核标准》

报：院长办公室、医疗质量管理委员会 送：各职能科室 发：被检查科室

医务科

2013年9月28日

一、 临床科室环节质量检查情况通报：

（一）内科科室督导反馈： 心内科：

1、300050 （心肌梗塞）单病种未记录、监测。 2、三线排班不合理。

3、300436 李凤岚，无病重抢救记录。 4、300209病情告知书、入院病情评估表无医师签字。

5、299837病程记录未打印签字，未及时记录病程，评估表无医师签字，299671病程记录未及时打印签字。 呼吸内科：

1、299167抢救记录无标题，未体现抢救。 2、300210病情告知书医师无签

医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。 一、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活

医疗设备质量与安全管理小组

一、 医疗设备质量与安全管理小组成员

组 长：

成 员：

设备使用监管：

放射机房监测：

特殊装备监测：

配送室管理组：

二、医疗设备质量与安全管理小组职责

1、组长负责落实“医疗装备质量与安全管理”内容要求，建立医疗装备质量管理小组及制度，体现对全院的设备质量全面管理。

2、医疗装备质量与安全管理小组至少每半年召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结全院的医疗设备运行情况，对存有缺陷的科室发《医疗装备质量持续改进反馈表》，并针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗装备质量的持续改进。

3、严格做好设备使用情况监管、放射机房监测等工作，认真听取使用科室对医疗设备使用管理方面的意见及建议。

4、对各科室服务过程中不足的地方应及时改进。

5、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务。

设 备 科 2012年6月12日

中国医疗质量与患者安全

中国医院协会会长 曹荣桂

2007国际医院交流与合作论坛在北京隆重举行了。在此，我谨代表中国医院协会向出席本次论坛的各国代表、领导与嘉宾表示热烈的欢迎。众所周知，医疗质量与患者安全是全球医疗服务所面临的重大问题，已引起WHO和各国高度关注和重视。中国政府把关爱国民健康与患者的切身权益相结合；把不断提升医疗质量与构建和谐社会相结合；把发展医疗卫生事业与着力实现人人享有基本卫生保健服务目标相结合，做出了卓有成效的工作。下面我从四个方面就《中国医疗质量与患者安全》讲点个人意见。一是中国国民健康的基本保障；二是医疗质量与患者安全面临的挑战；三是中国医疗质量与患者安全的实践；四是有关医疗质量与患者安全的建议，与大家分享。

一、中国国民健康的基本保障

中国是有13亿人口的发展中国家。2006年末，全国卫生机构总数30.9万个，各级各类医院19246所，医院床位256.04万张，医疗机构卫生人员527.9万人，其中：卫生技术人员438.2万人，执业医师及执业助理医师186.7万人、注册护士140.6万人。2006年，全国医疗机构总诊疗人次数24.46亿次，住院患者7906万人。其中：全国医院总诊疗人次数为14.71亿次，住院患者数55

中国医疗质量与患者安全

中国医院协会会长 曹荣桂

2007国际医院交流与合作论坛在北京隆重举行了。在此，我谨代表中国医院协会向出席本次论坛的各国代表、领导与嘉宾表示热烈的欢迎。众所周知，医疗质量与患者安全是全球医疗服务所面临的重大问题，已引起WHO和各国高度关注和重视。中国政府把关爱国民健康与患者的切身权益相结合；把不断提升医疗质量与构建和谐社会相结合；把发展医疗卫生事业与着力实现人人享有基本卫生保健服务目标相结合，做出了卓有成效的工作。下面我从四个方面就《中国医疗质量与患者安全》讲点个人意见。一是中国国民健康的基本保障；二是医疗质量与患者安全面临的挑战；三是中国医疗质量与患者安全的实践；四是有关医疗质量与患者安全的建议，与大家分享。

一、中国国民健康的基本保障

中国是有13亿人口的发展中国家。2006年末，全国卫生机构总数30.9万个，各级各类医院19246所，医院床位256.04万张，医疗机构卫生人员527.9万人，其中：卫生技术人员438.2万人，执业医师及执业助理医师186.7万人、注册护士140.6万人。2006年，全国医疗机构总诊疗人次数24.46亿次，住院患者7906万人。其中：全国医院总诊疗人次数为14.71亿次，住院患者数55

质量与安全管理小组活动记录

时间：Xx年x月xXx日 地点：XXx科医师办公室 参加人员：xx

查内容：重点检查Xx年x月运行病历质量 检查依据及方式

根据《山东省病历书写规范》（2010年版）进行检查 何抽取方式：抽查x月份运行病历各1－x份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等）抽取病历：记录内容包括

第一份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：分管三级医师：xx担任主治医师x主治医师x住院医师 第二份病历 第三份病历 第四份病历 检查结果

1、首次病程记录，入院记录均在规定时间内完成； 2、主要诊断正确率达100％

3、诊疗计划全画、针对性强，有副高以上审查签字； 4、主任医师、主治医师首次査房记录均在规定时间内进行； 5、能体现三级医师查房制度

6、会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录： 7、疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。

8、抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。

9、手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见或知情同意书。

10、手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后