血透室院感质量持续改进记录

血透室持续质量改进制度

1. 科内质控院感小组认真负责、监督、检查各项规章制度的落实，尤其是《血液净化标准操作规程》的落实及操作情况，发现问题及时改正。

2. 设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》。

3. 严格执行值班、交接班制度，对存在问题，及时改正，提出整改措施。

4. 严格查对制度，对前存在问题，及时改正，提出整改措施。 5. 危重病人抢救制度，做好登记，发现问题，及时改正，提出整改措施。

6. 血液透析患者登记及病历书写，对存在问题，及时改正，提出整改措施。

7. 血液传染性疾病检测，及时检测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。

8. 透析液和透析用水质量监测和记录，及时登记、监测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。

9. 科室各项培训，落实实处，培训后考核，对存在问题，及时改正，提交整改措施。

10. 医护人员坚持活到老，学到老的学习精神，在医院各项培训制度的学习下，开展持续质量改进活动，并以此切实提高透析质

量。切实做到以患者为中心的医疗服务。

11. 调动患者参与，以问卷、交谈等方式了解他们对医院及渴死的意见和建议，对存在问题，及时改正，提出整改措施，进一步提高

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准医疗质量管理与持续改进考核标准

血透室

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）质量管理相关目标

1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。

2.有质量管理制度落实措施保障安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4.血液透析机与水处理设备符合要求。

5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（二）相关评价指标

（三）血透室质量考核标准

质量管理相关目标

页脚内容1

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

页脚内容2

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

页脚内容3

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

二、核心制度及其他重要制度

页脚内容4

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

心制度

一）首诊负责制

二）三级医师查房制度

三）疑难病例讨论制度

页脚内容5

讲话稿

尊敬的各位领导、来宾、朋友门： 大家好！

值此高明区中医院新门诊楼建成开业庆典的喜庆之日，我谨代表高明区中医院向一直予以关心和支持我院发展建设的香港通善坛各位领导表示衷心的感谢，对各位领导的莅临指导表示热烈的欢迎。

（我院为顺应发展趋势，提升医疗技术及业务水平，满足病患治疗需求，顺势筹建我院血液透析治疗室。慢性肾脏病已逐渐成为一种威胁全世界公共健康的主要疾病。在我国40岁以上的人群中，慢性肾病发病率高达8％～9％，但仅有1％～1.2％的人幸运地找到供体并成功接受肾移植手术，大量尿毒症患者需靠透析治疗！长期以来，我区仅有区人民医院一家血液透析治疗室，远远不能满足广大病患的治疗需求。在香港通善坛的大力支持下，）

2012年对我院来讲，是医院焕然一新的一年，是拼搏奋进的一年，是医院建设全面提速的一年。我院将坚持走管理强院、科技兴院、文明建院之路，努力打造实力医院、品牌医院。不断提高医疗水平，优化服务质量，加大新设备的投入，加快人才培养，加大管理力度，促进医院更好更快的发展。

我院将始终秉承“仁爱、忠诚、严谨、务实、奉献、创新”的医疗服务理念精神。始终保持精湛的医术和高尚的医德，推进医疗技术发展，强化服务和管理创新，把“群众满意”

血液净化室质量考核标准（100分）

严格执行各项规章与核心制度①;落实查对制度：透析前核对姓名、治疗方式、治疗时间、脱水量、肝素使用情况②; 检查用物质量③ 输血严格执行双人核对与签名①;落实三查八对制度②;按要求记录和签名③

安全 管理 22 分

执行各项治疗护理时严格落实查对制度①;观察及时②;签名及时③;记录及时④ 根据患者需要采取安全防护措施(床档

、约束带等)①;协助患者取放用物、搀扶患者等防止跌倒②;饮水温度适宜预 防烫伤③ 及时关闭水、电、门、窗 危重患者透析转运有护理人员陪同①;与病房交接并记录② 规章制度健全①;有职责②;工作流程③;护理常规④;及应急(公共、专科)预案⑤;提问一名护士掌握情况⑥ 严格执行手卫生①;做好个人防护措施② 抢救车规范管理①;急救药品、物品处于良好的应急状态②;专人管理、每日清点并记录③

消毒 隔离 22 分

按要求做好各室、各区清洁及消毒工作并记录①;每月做细菌检测并记录② 护理人员规范执行手卫生①;进入治疗室、透析区需着装(帽、上下衣、鞋)②;进入治疗室及操作时戴口罩③ 穿刺用物做到一人一针一带一包①;完成每一项(每个患者)治疗和护理后及时洗手或手消毒② 物品、仪器专区专用保持清洁①;血压计袖带每月清洗一次

血液净化室质量考核标准（100分）

严格执行各项规章与核心制度①;落实查对制度：透析前核对姓名、治疗方式、治疗时间、脱水量、肝素使用情况②; 检查用物质量③ 输血严格执行双人核对与签名①;落实三查八对制度②;按要求记录和签名③

安全 管理 22 分

执行各项治疗护理时严格落实查对制度①;观察及时②;签名及时③;记录及时④ 根据患者需要采取安全防护措施(床档

、约束带等)①;协助患者取放用物、搀扶患者等防止跌倒②;饮水温度适宜预 防烫伤③ 及时关闭水、电、门、窗 危重患者透析转运有护理人员陪同①;与病房交接并记录② 规章制度健全①;有职责②;工作流程③;护理常规④;及应急(公共、专科)预案⑤;提问一名护士掌握情况⑥ 严格执行手卫生①;做好个人防护措施② 抢救车规范管理①;急救药品、物品处于良好的应急状态②;专人管理、每日清点并记录③

消毒 隔离 22 分

按要求做好各室、各区清洁及消毒工作并记录①;每月做细菌检测并记录② 护理人员规范执行手卫生①;进入治疗室、透析区需着装(帽、上下衣、鞋)②;进入治疗室及操作时戴口罩③ 穿刺用物做到一人一针一带一包①;完成每一项(每个患者)治疗和护理后及时洗手或手消毒② 物品、仪器专区专用保持清洁①;血压计袖带每月清洗一次

血透室专科护理服务流程质量检查与评分标准

感染监控25分

1、布局合理，设有普通病人、隔离病人血液净化区，治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室分开设置。 3分 布局不合理扣1分，普通、隔离区未分开扣2分。

2、建立健全消毒隔离制度，血液透析机一人一用一消毒，透析器、管路专人使用，按要求做好消毒复用。 3分 不符每项扣1分。

3、护士进入血液净化室更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手，病人穿病人服、换鞋。 3分 不符每项扣1分。

4、血液透析前病人常规进行肝功能、肝炎病原学等检查；传染病人安置隔离净化区透析，固定床位、专机透析，并采取相应的隔离、消毒措施。 3分 传染病人处理不当不得分，其余每项扣1分。

5、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养。 2分 未执行不得分。

6、每月对入、出透析器的透析液进行监测，疑污染或有严重感染病例增加采样点（原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等），监测结果超过标准值有复查。 3分 监测结果不达标扣1分，其余未按要求执行每项扣2分。

7、环境清洁卫生、无尘，病床单元每日消毒液擦拭，地面湿式清扫2次，清洁卫生工具明确标识、分开使用。

血透室2011年护理质量改善计划

血液净化科护理质控架构

一、组成员分工

方淑悦：（1）负责每月一次专科质量检查、病人护理质量管理的检查。（2）负责科室固定资产

管理. （3）负责药品物品领取工作及耗材出入库登记。（4）科室总体护理工作的安排和管理 王春艳：（1）负责每月一次各种登记本的检查（2）护理安全检查.（3）负责抢救车管理，每月

定期对抢救车药品、物品进行检查，标签清楚、符合要求，药品管理合格率95以上。急救设备维修保养，保证处于完好状态，管理合格率95分以上。（4）工作人员手卫生、消毒隔离感染控制、职业防护培训。 魏金玲：（1）负责科室公休会落实，每月至少一次，并记录。（2）血管通路小组质控、负责每

月一次病人血管通路评估工作，承担对血管通路使用方法保护的指导工作。（3）指导血管通路 组成员完成首次内瘘病人连续3次穿刺宣教工作（4）护理质量统计表 蔡丽华：（1）负责每月一次科内理论、操作考核落实、并有记录.（2）负责对病人健康宣教落

实，负责健康宣教计划制定，每月1-2次健康宣教讲课落实。（3）负责专科护士、培训计划落实及每季度一次的抢救配合培训 王芳：（1）负责教学查房、安排教学、小讲课计划。（2）负责一次性物品、无菌物品的检查与

整理，保证无过

血透室2011年护理质量改善计划

血液净化科护理质控架构

一、组成员分工

方淑悦：（1）负责每月一次专科质量检查、病人护理质量管理的检查。（2）负责科室固定资产

管理. （3）负责药品物品领取工作及耗材出入库登记。（4）科室总体护理工作的安排和管理 王春艳：（1）负责每月一次各种登记本的检查（2）护理安全检查.（3）负责抢救车管理，每月

定期对抢救车药品、物品进行检查，标签清楚、符合要求，药品管理合格率95以上。急救设备维修保养，保证处于完好状态，管理合格率95分以上。（4）工作人员手卫生、消毒隔离感染控制、职业防护培训。 魏金玲：（1）负责科室公休会落实，每月至少一次，并记录。（2）血管通路小组质控、负责每

月一次病人血管通路评估工作，承担对血管通路使用方法保护的指导工作。（3）指导血管通路 组成员完成首次内瘘病人连续3次穿刺宣教工作（4）护理质量统计表 蔡丽华：（1）负责每月一次科内理论、操作考核落实、并有记录.（2）负责对病人健康宣教落

实，负责健康宣教计划制定，每月1-2次健康宣教讲课落实。（3）负责专科护士、培训计划落实及每季度一次的抢救配合培训 王芳：（1）负责教学查房、安排教学、小讲课计划。（2）负责一次性物品、无菌物品的检查与

整理，保证无过

中医医院2012年

医院感染质量管理与持续改进工作方案

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是感染管理科一个部门的事情。让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订2012年医院感染质量管理与持续改进工作方案。

一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染管理目标

保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。

三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准

医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率＞30%；抗菌药物使用率＜60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≤95%；手卫生依从性≤80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表

持续质量改进记录表-zwols

科室名称：护理部 项目执行日期：2010年4月-6月 改进项目：提高基础护理落实合格率 小组负责人： 参与人员： 计划 （Plan） 问题叙述： （1） 病区环境整理不到位，存在床底杂物多，白天陪人躺椅未及时收拢。 （2） 患者反应：护士协助，了解病人进食不够 （3） 晨间护理未做到每天一床一刷 （4） 按常规每周三为基础护理日，护士没有全程参与协助、督促患者剪指、趾甲 （5） 鼻饲液灌注由患者家属或陪人代操作现象时有发生 （6） 禁食患者未做口护或督促漱口 （7） 未按规定时间更换患者被套，枕套，大单 （8） 患者床头出入量记录单没有患者床号，姓名，住院号等信息 原因分析： 主观原因： （1） 思想上对基因护理重视不够 （2） 新上岗护士对晨间护理流程不清楚，护士长未进行认真传、帮、带 （3） 科内护士没有人人参与晨间护理意识，总认为是三年内护士职责，缺乏责任心 （4） 护士长对制度落实，执行不够，且未加以动态管理 客观原因： （1） 护士日常工作量实在太大，有些最基础护理工作由实习护士进行操作，缺乏规范带教 （