中医医疗质量管理细则

中医科医疗质量管理小组

一、中医科质量与安全管理小组成员名单

组长：

成员：

质控员：

院感员：

信息统计员：

二、中医科质量与安全管理小组职责

组长职责：

1、全面负责医疗安全管理工作，按照部署，督促各成员认真履行职责。

2、指导科内医疗工作的开展，组织科内医务人员完成各项医疗工作。

3、每月组织科内医务人员进行一次业务学习，完成低年资医师的带教。

4、负责科内门诊工作的开展，每月做好各项质量检查及分析总结。

5、每月组织召开科内医疗质量控制工作会议，传达医院各项会议精神，收集各医务人员的意见，对出现的质量问题制定改进措施，严格奖惩。

成员职责：

1、在科主任的带领下，积极学习相关法律法规及各项诊疗操作规范，高质量完成各自相关

医疗工作。

2、按照医院要求进行“三基”的培训及考核。

3、参与制定本科诊疗常规，在日常工作中查漏补缺，及时自查总结。

4、参与抽查门诊病历及门诊处方等医疗文件的书写情况。

质控员职责：

1、在科室质量管理小组及科主任的领导下，根据医院总体工作要求，协助科主任落实科室

质量管理方案、目标、措施和奖惩。

2、负责科内医疗质量管理的具体事务，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量，做好科室

质量自查工作，每月至少抽查1次，对发现的问题进行分析，制定整改措施并督促落实，监督

质量管理细则

1、目的

为实现我公司“以质量求生存，以管理求效益，以信誉求发展”的经营宗旨，进一步加强质量管理，使质量规范化，特制定本细则。 2、适用范围

本细则适用于A、B组团工程项目部质量管理工作。 3、职责

3.1、按照项目部质量职责每位员工对质量负责，实施质量责任制。

3.2、每位员工都有权对质量实施监督。

3.3、每位员工依照依照集团公司“管理程序文件”，各尽其职，保证工程质量，建立相应质量记录。

3.3.1、项目部质量组对工程质量，实施全面监督与管理负责，质量体系运行的日常管理工作和业务指导，对质量体系运行实施有效监控。

3.3.2、项目部质量组负责检验和试验的监督管理，对计量工作实施管理并负责监督。负责建立其主控要素的监控检查记录及对相关部门质量记录实施监督检查。

3.3.3、项目部材料组对所采购物资及业主提供物资质量负责，质量安全部实施监督。

1

3.3.4、项目部材料组对物资的贮存、保管、发放，以及标识和可追溯性管理负责。

3.3.4、项目部生产组对工程分包，质量安全部对施工过程控制防护和交付实施主控，负责制定纠正和预防措施，负责施工产品状态的标识，负责工程的回访保修工作。

加强医疗质量管理 保障门诊医疗安全

医疗质量是医院的一项至关重要的管理工作，而门诊医疗质量是医院医疗质量的综合体现，是医院医疗技术水平的集中反映，是衡量医院行政管理好坏的重要标志之一，又是评估医院医德医风的客观依据。所以，医院门诊在医院整体功能的发挥中，其作用不仅仅是患者就诊治疗、最早直接接触的场所，更是医院面向社会，为患者提供医疗服务的一个重要窗口;门诊也是社会和患者感受并检验医院质量管理、技术水平和医德医风的门户。加强医院的门诊医疗质量管理、防范医疗差错事故，保障医疗安全是医院赖以生存和发展的关键所在，已经越来越受到医院管理者的重视。

1 明确门诊医疗质量管理工作的范围

门诊医疗质量是门诊质量的主体，质量的好坏直接影响着患者健康的恢复、服务满意的程度和医院的声誉。明确门诊医疗质量管理工作的范围，是落实医疗质量措施、保证门诊医疗质量的第一抓手，门诊医疗质量的范围一般包括:诊断疾病是否及时、正确;治疗是否合理、有效:诊疗过程中有无不当和差错;患者对诊疗的满意程度等等。

1.1 诊断质量 包括门诊确诊率、待查率、误诊率、漏诊率、复诊率，门诊初诊与复诊符合率，门诊诊断与出院诊断符合率，各种检查报告阳性率等。

1.2 治疗质量 包括门诊治愈率，疾病好转率，抢

各科室的质量管理目标

2. 质量目标：

临床医疗： 2.1. 临床医疗： 1. 病床使用率≥90％ ～ ≤105% 2. 病床周转次数≥25 次/年 3. 平均住院日≤15 天 4. 入院病人三日确诊率≥90% 5. 择期手术患者术前平均住院日≤3 天 6. 入出院诊断符合率≥95％ 7. 手术前后诊断符合率≥95％ 8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％ 9. 急危重症抢救成功率≥85％ 10. 疑难病症好转率≥90％ 11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12. 甲级病案率≥95％（无丙级病案） 17. 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故 18. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰ 19. 医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的 3‰； 20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％ 21. 院内急会诊到位时间≤10 分钟 22. 同一病例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）

23. 单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平 24. 单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）

各科室的质量管理目标

2. 质量目标：

临床医疗： 2.1. 临床医疗： 1. 病床使用率≥90％ ～ ≤105% 2. 病床周转次数≥25 次/年 3. 平均住院日≤15 天 4. 入院病人三日确诊率≥90% 5. 择期手术患者术前平均住院日≤3 天 6. 入出院诊断符合率≥95％ 7. 手术前后诊断符合率≥95％ 8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％ 9. 急危重症抢救成功率≥85％ 10. 疑难病症好转率≥90％ 11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12. 甲级病案率≥95％（无丙级病案） 17. 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故 18. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰ 19. 医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的 3‰； 20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％ 21. 院内急会诊到位时间≤10 分钟 22. 同一病例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）

23. 单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平 24. 单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）

加强医疗质量管理 保障门诊医疗安全

医疗质量是医院的一项至关重要的管理工作，而门诊医疗质量是医院医疗质量的综合体现，是医院医疗技术水平的集中反映，是衡量医院行政管理好坏的重要标志之一，又是评估医院医德医风的客观依据。所以，医院门诊在医院整体功能的发挥中，其作用不仅仅是患者就诊治疗、最早直接接触的场所，更是医院面向社会，为患者提供医疗服务的一个重要窗口;门诊也是社会和患者感受并检验医院质量管理、技术水平和医德医风的门户。加强医院的门诊医疗质量管理、防范医疗差错事故，保障医疗安全是医院赖以生存和发展的关键所在，已经越来越受到医院管理者的重视。

1 明确门诊医疗质量管理工作的范围

门诊医疗质量是门诊质量的主体，质量的好坏直接影响着患者健康的恢复、服务满意的程度和医院的声誉。明确门诊医疗质量管理工作的范围，是落实医疗质量措施、保证门诊医疗质量的第一抓手，门诊医疗质量的范围一般包括:诊断疾病是否及时、正确;治疗是否合理、有效:诊疗过程中有无不当和差错;患者对诊疗的满意程度等等。

1.1 诊断质量 包括门诊确诊率、待查率、误诊率、漏诊率、复诊率，门诊初诊与复诊符合率，门诊诊断与出院诊断符合率，各种检查报告阳性率等。

1.2 治疗质量 包括门诊治愈率，疾病好转率，抢

五、住院诊疗管理与持续改进 4．5．1

4．5．1．1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 C

1、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 （1）病情评估管理制度 （2）操作规范、标准与程序

2、实施评估的医务人员具备法定资质。 （1）全院具有法定评估资质医护人员名册 （2）资质证明(执业资格证)

3、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 （1）培训通知 （2）宣传资料 （3）培训签到表 （4）课件内容 （5）现场照片

（6）医务人员考核合格证 （7）学习心得 B

1、患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。（抽查患者病情评估报告，评价对患者诊疗的支持与参考价值） (1)提供案例

2、主管部门对上述工作履行监管职责。（提供职能部门的检查记录、督促整改的评价报告。） （1）检查记录 （2）评价报告 A

持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（提供案例，说明医院在不断推出改进病情评估工作的措施，为患者提供个性化、同质化的服务。）

4．5．2

4．5．2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床

2010年度医疗质量管理工作总结

医疗质量是卫生院的立足之本，质量管理是卫生院的核心工作，加强质量管理、提高医疗质量是卫生院生存和发展的前提。本年来，我院结合“医疗安全百日行动”、上级主管部门业务考核、“医疗质量与安全拉网式排查整治活动”、“等级乡镇卫生院评审”等工作，在医疗质量管理上狠下功夫，收到了良好的效果，医疗质量有了进一步的提高。现就我院在医疗质量管理上的具体做法做如下总结：

一、健全管理组织

成立院科两级质量管理组织。

（一）卫生院设立医疗质量管理小组。负责完善医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，制定医疗事故防范与处理预案，对差错事故与医疗纠纷进行调查、处理，制定质量管理奖惩制度，落实质量管理奖惩办法。

（二）成立科室医疗质量管理小组。由各科主任任组长时时抓。负责贯彻落实质量管理目标，严格执行医疗卫生工作制度，定期进行科室质量自查与小结，充分发挥科室主任在质控中的作用，从而做到医疗质量处处有人管，时时有人问。

二、完善管理制度

进一步完善质量管理制度，制定了河西乡卫生院《医疗质量考核细则》、《医疗质量责任追究制度》、《医疗质量考评奖惩制度》、《分级护理制度》、《危重病员抢救制度》、《会诊制度》等52项管理制度

医疗质量奖惩条例

1. 总则

1.1. 为进一步提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，全面提高我院

医务人员综合素质和医疗技术水平，增强我院在本地区的竞争力，加强临床、医技工作管理约束机制，结合医务工作特点，制订本条例。 1.2. 本条例适用于在我院工作的所有临床医、药、技人员。 1.3. 本条例由医务科组织实施，报院改革办进行奖惩兑现。 2. 考核办法

2.1. 医务科有责任对全院临床医技科室医疗质量进行定期和不定期抽查，检

查形式为：（1）定期组织全院性医疗质量管理专家委员会专家进行全面医疗质量检查，（2）组织医疗质量行政督导查房，（3）配合周值班领导周查房，（4）各种临时性不定期抽查。医务科工作职责由院质控办制定考核。 2.2. 院医疗质量管理专家委员会成员由院长、业务院领导及各临床医技科室

正副主任或学科带头人组成，由医务科根据工作需要进行聘任和管理，医疗质量管理专家委员会成员有责任在医务科组织下对医院临床、医技各科进行医疗质量管理、监督、检查、评价、仲裁及提出奖惩意见，专家委员会专家每参加一次医疗质量检查活动，凡不服从调遣，无正当理由推诿工作（正当理由由分管院长签字认可）或工作不负责，医务科有权

医

疗

质

量

管

理

目 录

一、 妇产科医疗质量监督员职责

二、 医疗质量管理制度

三、 医疗质量管理方案

四、 妇产科医师医疗工作质量核标准

五、 医疗质量经济管理方案

六、 月医疗质量自查记录及整改措施

七、 季度医疗质量管理总结

八、 医师医疗工作质量检查及奖惩兑现

九、 医疗缺点、差错事故登记表

十、 妇产科医疗缺陷评定标准

十一、 妇产科医疗缺陷登记表

医疗质量管理目标

表1、病区医疗质量管理目标

表2、门诊科室医疗质量综合管理目标

妇产科医疗质量监督员职责

一、妇产科医疗质量监督员名单

二、职责

1、妇产科医疗质量监督员负责妇产科各项医疗质量安全管理的监督工作，监督执行妇产科医疗质量管理方案，协助妇产科医疗质量管理小组实施医疗质量经济管理。

2、重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重与死亡病历讨论等进行监督，采取有效措施，查漏补缺、查误纠正，杜绝丙级病案。发现医疗隐患及时报告医疗质量管理小组并协助检查解决。

3、定期组织妇产科人员进行医疗质量相关核心制度（如病历书写基本规范等）的学习，不断加强医疗安全意识。

4、监督检查妇产科合理用药情况。

5、督促妇产科医护人员严格执行各种妇产科规章制度。

科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科