病理专业医疗质量控制指标

卫办医政函〔2011〕54号

卫生部办公厅关于印发

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标

（2011年版）》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。

联系人：卫生部医政司医疗处 付文豪、焦雅辉 电 话：010-68792205、68792097

二〇一一年一月十四日

（信息公开形式：主动公开）

三级综合医院医疗质量管理与控制指标

（2011年版）

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operat

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》

第一节 基础及环节医疗质量（公共部分）

一、医疗质量管理与持续改进

1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.3

2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2

3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室）

6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能

放射科质量控制指标

序号 指标 来源

1、设备运行完好率≥95% 二甲医院标准

2、摄片质量甲片率≥90%、 科室自制目标

3、大型设备阳性率≥50%、CT检查阳性率≥60% 二甲医院标准

4、医学医学诊断与手术后符合率≥90% 二甲医院标准

5、急救药品完好率≥100% 科室自制目标

6、检查结果及时率≥90% 科室自制目标

7、医学检查报告与临床诊断符合率≥90% 科室自制目标

8结核病人检查登记台账完整，结核病人登记率≥100% 科室自制目标

东川区人民医院放射科

2012年1月1日

附件6

医院感染管理质量控制指标

（2015年版）

一、医院感染发病（例次）率

定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。

计算公式：

医院感染发病（例次）率= ×100%

意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。

二、医院感染现患（例次）率

定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。

计算公式：

医院感染现患（例次）率= ×100%

意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

三、医院感染病例漏报率

定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。

计算公式：

医院感染病例漏报率= ×100%

意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。

四、多重耐药菌感染发现率

定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧

附件6

医院感染管理质量控制指标

（2015年版）

一、医院感染发病（例次）率

定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。

计算公式：

医院感染发病（例次）率= ×100%

意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。

二、医院感染现患（例次）率

定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。

计算公式：

医院感染现患（例次）率= ×100%

意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

三、医院感染病例漏报率

定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。

计算公式：

医院感染病例漏报率= ×100%

意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。

四、多重耐药菌感染发现率

定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧

饮水卫生指标及检测质量控制

饮水卫生指标及检测质量控制上海市疾病预防控制中心 张昀

来源： /download/File200585152347.ppt

饮水卫生指标及检测质量控制

一、国内外饮水水质检测项目极其标 准世界卫生组织饮水水质准则,第三版，2004年 世界卫生组织饮水水质准则,第三版，2004年 欧盟饮水标准 美 国 标 准(2004年) 准(2004年) 日本饮水标准 俄罗斯国家饮用水标准 中华人民共和国城镇建设行业标准(CJ/T206中华人民共和国城镇建设行业标准(CJ/T206-2005) 中华人民共和国卫生部生活饮用水卫生规范(2001 中华人民共和国卫生部生活饮用水卫生规范(2001 年版) 年版)

饮水卫生指标及检测质量控制

世界卫生组织饮水水质准则 第三版，2004年 第三版，2004年(一)有健康意义化合物准则值(94项) 有健康意义化合物准则值(94项P—暂定准则值。已证明对健康有害，但资料有限。 T—暂定准则值。因为计算所得准则值低于实际处理方法或水源保护所能达 到的浓度。 A—暂定准则值。因为计算所得准则值低于定量所能达到的水平 。 D—暂定准则值。因为消毒结果可能超过准则值。 C—该物质浓度相当或低于健康意义准则值时已

2010年车间质量控制指标

等级 项目 一等 二等 三等 等外

考核 比例%

出磨水泥 三天强度 出磨水泥 细度 制 出磨水泥 成 比表面积 一

P.O42.5 P.C32.5 P.O42.5 P.C32.5 P.O42.5 P.C32.5

≥25 ≥15 ≤2.0 ≤1.8 ≥390 ≥390K±0.2

≥24 ≥14 ≤2.2 ≤2.0 ≥380 ≥380K±0.3

≥23 ≥13 ≤2.4 ≤2.2 ≥370 ≥370K±0.4

<23 20 <13 >2.4 20 >2.2 <370 30 <370>K+0.4 <K-0.4 15

出磨水泥三氧化硫

车 出厂水泥 间 三天强度

P.O42.5 P.C32.5

≥25 ≥15

≥24 ≥14

≥23 ≥13

<23 15 <13 细度>3.0>50.8 <49.2 <80 等外 <17 50 50 考核% 比例 20 15 30 15 10 10

质量否决包装袋重 包装袋重 合格率 等级 项目 出磨水泥三天强度 出磨水泥细度 出磨水泥比表面积 出磨水泥

比表面积<36050±0.4 ≥90 一

饮水卫生指标及检测质量控制

饮水卫生指标及检测质量控制上海市疾病预防控制中心 张昀

来源： /download/File200585152347.ppt

饮水卫生指标及检测质量控制

一、国内外饮水水质检测项目极其标 准世界卫生组织饮水水质准则,第三版，2004年 世界卫生组织饮水水质准则,第三版，2004年 欧盟饮水标准 美 国 标 准(2004年) 准(2004年) 日本饮水标准 俄罗斯国家饮用水标准 中华人民共和国城镇建设行业标准(CJ/T206中华人民共和国城镇建设行业标准(CJ/T206-2005) 中华人民共和国卫生部生活饮用水卫生规范(2001 中华人民共和国卫生部生活饮用水卫生规范(2001 年版) 年版)

饮水卫生指标及检测质量控制

世界卫生组织饮水水质准则 第三版，2004年 第三版，2004年(一)有健康意义化合物准则值(94项) 有健康意义化合物准则值(94项P—暂定准则值。已证明对健康有害，但资料有限。 T—暂定准则值。因为计算所得准则值低于实际处理方法或水源保护所能达 到的浓度。 A—暂定准则值。因为计算所得准则值低于定量所能达到的水平 。 D—暂定准则值。因为消毒结果可能超过准则值。 C—该物质浓度相当或低于健康意义准则值时已

湖南省临床病理质量控制与评价标准

一、 病理科的设置及基本条件

（一） 病理科的设置

1．一级各类医院及二级中医、口腔、传染病、皮肤病、整形外科等医院原则上不要求设立病理科。

2．三级各类医院及二级综合、中西医结合、肿瘤、儿童及妇产科专科医院具备条件者可设立病理科。但病理检查例数少、条件不具备者，原则上不宜建立病理科。特殊情况需设立病理科者，应经省病理质控中心论证考核，报卫生行政主管部门审核批准后方能设立。

（二）病理科的基本条件

1、人员配置

病理科业务人员的素质是保证病理诊断质量的最基本因素，各级医院必须严格按照规范要求，选派素质优良的人员从事病理工作。

（1）人员数量

1）工作量达1500例/年的医院，原则上设专职医师及技术员各1名；或按医院实际床位数，以每100张床位2名专业人员的比例设置。

2）医师与技术员的比例不得大于1:1，分工必须明确。技术员与医师不得相互兼职，也不得兼任非病理专业的工作，如内窥镜检查、外科等工作。三级以上医院因开展新技术及科研等需要，总人数及医技人员的比例应相应提高。

3）三级医院病理科主任须由副主任医师或以上职称人员担任，二级医院病理科主任须由主治医师或以上职称人员担任。

（2）病理医师及技术员的任职要求 1

医疗质量控制中心管理办法

（试行）

第一条 为加强医疗质量管理，规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的管理，促进质控中心的建设和发展，根据《医 疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条 本办法所称质控中心是指全市各级卫生行政部门指定的对各级医疗机构相关专业医疗质量进行管理与控制的机构。

第三条 市级卫生行政部门负责制定质控中心管理办法，并负责全市质控中心的规划、设置、考核和管理。

第四条 市级卫生行政部门根据医疗机构不同专业医疗质量管理与控制需要设立相应的市级质控中心，原则上同一专业只设定一个市级质控中心。

第五条 符合下列条件的医疗机构可以向市级卫生行政部门申请承担市级质控中心的工作：

（一）三级甲等综合医院或有条件的专科医院；

（二）提出申请的专业综合实力较强，在市内具有明显优势，原则上应是省级重点专科，学科带头人在所属专业领域内有较高学术地位和威望；

（三）有完善的诊疗技术规范和质控计划、标准及程序； （四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的

1

专(兼)职人员，有条件承担全市医疗质量管理与控制工作任务。

第六条 医疗机构申请成为市级质控中心时应向市级卫生行政部门提交下列材料：

（一）《医疗机构执业许可证》正副本