患者自费药品知情同意书模板

XX医学专科医院参合患者

使用自费药品/诊疗项目/医用耗材知情同意书

患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者住址 联系电话

入院诊断： 本人属于 参保对象，现患病自愿选择在张掖生殖医学专科医院诊治，因疾病诊治需要，拟用自费药品、自费医学诊疗项目、自费医用耗材。 我已被告知如下情况：

1、使用自费药品/诊疗项目/医用耗材是因为疾病诊治需要，而该药品/诊疗项目/医用耗材未列入新农合目录，且暂无其他新农合药品/诊疗项目/医用耗材可替代。 2、自费药品/诊疗项目/医用耗材的使用，因患者病情所需，医生有权选择对应药物，但因用药复杂、品种繁多不确定，不能一次全部列出，只能在药品使用明细中告知。 3、该自费药品/诊疗项目/医用耗材的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。 4、使用该自费药品/诊疗项目/医用耗材有

大同滨河肝胆病医院

患者使用自费药品诊疗项目知情同意书

患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者住址 联系电话 入院诊断： 目前诊断： 本人属于新农合对象，现因患病在 科诊治，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品治疗， 日期 药品（或诊疗项目） 剂量 医生 患者/法定监护人/委托代理人签名 我已被告知如下情况：

1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。

2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。

3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有

亳州沙土万魁医院

使用自费药品诊疗项目知情同意书

患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者住址 联系电话 入院诊断： 目前诊断： 本人属于新农合对象，现因患病在亳州沙土万魁医院 科诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用 日期 药品（或诊疗项目） 剂量 医生 患者/法定监护人/委托代理人签名 我已被告知如下情况：

1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。

2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。

3、使

知情同意书

尊敬的患者

我们邀请您参加景德镇市科技局批准开展的《中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者内皮功能的影响》课题研究。本研究将在景德镇市第一人民医院中医科开展，估计将有106名受试者自愿参加。本研究已经得到景德镇市卫生局和景德镇市第一人民医院伦理委员会的审查和批准。

本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。

研究背景：中医学对冠心病的诊治,多年来以强调本虚标实,重在补虚为主。然而随着社会的发展,人们饮食结构的变化,嗜食油腻醇酒,此类患者本虚多不明显,主要表现为标实。故施治过程中应充分考虑其邪实一面,不可过用补法。因此应将痰瘀同治法作为现代冠心病患者的首要治法，

研究的目的：本项目通过研究中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者肱动脉血管内皮功能改善作用，丰富动脉粥样硬化防治手段，为研发新药奠定基础，为最终解决冠心病血运重建后相关问题提供依据。

试验范围：（1）符合冠心病心绞痛西医诊断标准的患者。（2）中医辨证符合痰瘀互阻证的患者。（3）年龄在40-70岁之间，自愿参加。

本研究将比较治疗组和对照组。对照组所加用的通心络为模拟制剂，将被制成与通心络（以岭药业所产）一样外观，但不含有

知情同意书

尊敬的患者

我们邀请您参加景德镇市科技局批准开展的《中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者内皮功能的影响》课题研究。本研究将在景德镇市第一人民医院中医科开展，估计将有106名受试者自愿参加。本研究已经得到景德镇市卫生局和景德镇市第一人民医院伦理委员会的审查和批准。

本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。

研究背景：中医学对冠心病的诊治,多年来以强调本虚标实,重在补虚为主。然而随着社会的发展,人们饮食结构的变化,嗜食油腻醇酒,此类患者本虚多不明显,主要表现为标实。故施治过程中应充分考虑其邪实一面,不可过用补法。因此应将痰瘀同治法作为现代冠心病患者的首要治法，

研究的目的：本项目通过研究中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者肱动脉血管内皮功能改善作用，丰富动脉粥样硬化防治手段，为研发新药奠定基础，为最终解决冠心病血运重建后相关问题提供依据。

试验范围：（1）符合冠心病心绞痛西医诊断标准的患者。（2）中医辨证符合痰瘀互阻证的患者。（3）年龄在40-70岁之间，自愿参加。

本研究将比较治疗组和对照组。对照组所加用的通心络为模拟制剂，将被制成与通心络（以岭药业所产）一样外观，但不含有

城市癌症早诊早治项目及高危人群评估知情同意书

城市癌症早诊早治项目是由国家卫生与计划生育委员会疾病预防控制局牵 头， 国家癌症中心和中国医学科学院肿瘤医院负责实施的国家重大公共卫生专 项，以发现早期癌症和癌前病变，实施干预措施，达到降低癌症发病率和死亡率、 延长患者生存期和提高生产力、促进国家社会经济发展的目的。

近些年，随着我国人口老龄化进程的加快以及城市污染等危险因素的逐渐加 重，城市老百姓的癌症发病率不断上升，在北京、上海等大城市癌症已经成为第 一位导致死亡的原因。通过体检、筛查早期发现、早期治疗癌症是战胜癌症的最 根本手段之一。参加本项目后，首先要填写危险因素调查表，然后通过高危人群 评估模型对您患常见的五种癌症〈肺癌、乳腺癌、大肠癌、上消化道癌和肝癌) 的风险进行评估。如果评估结果提示您为某种癌症的高风险人群，我们将邀请您参加这种癌症的相应筛查。每一例筛查者除留取两管血液样本做相应检测试验外，筛查的主要方法如下:

肺癌：低剂量螺旋 C T

乳腺癌：40- 44岁者，乳腺超声检查。45岁以上者，乳腺超声加钼靶 大肠癌：肠镜+指示性活检病理检查 食管癌、胃癌：胃镜+指示性活检病理检查 肝癌：甲胎蛋白（A F）P检测加腹部超声

参加本项

1．手术知情同意书模版

手术知情同意书

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

一般项目 医师告知 患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科 室 ________ 病房_________ 病案号_________ 【术前诊断】 _______________________________________________________________________________。 【拟手术指征及禁忌症】 ______________________

知情同意书通用版

版本号： 1.0

知情同意书版本日期：2018年3月 15日

知情同意书·知情告知页

研究题目 基于NGS的胚胎植入前染色体非整倍体检测试剂与“金标准”方法（核

型或FISH）等效性对比的多中心临床研究 申办者 序康医疗科技（苏州）有限公司

CRO 上海泰格医药科技有限公司 方案编号 YKCT201701

方案版本号及版本日期 1.0 2018 年2月 2日

研究机构名称 研究机构地址 主要研究者 联系电话 患者姓名缩写 患者筛选号

西北妇女儿童医院（陕西省妇幼保健院） 西安市后宰门73号 师娟子

第 1 页 /共 10 页

知情同意书通用版

版本号： 1.0

知情同意书版本日期：2018年3月 15日

受 试 者 须 知

亲爱的受试者：

我们邀请您参加该项临床研究。在您决定是否参加这项研究之前，详细了解进行这项研 究的目的及其对您的影响，对您很重要。请仔细阅读以下信息，如果您觉得有必要，可以与您的亲朋好友及家庭医生就您参加这项研究之事宜进行商量。一旦您所有的问题都被解答、您对有关这项研究的解释说明很满意、且您决定参加，您将被要求签署这份知情同意书。参加该临床试验是您的自愿行为，您可以同意参加，也可以不同意，同

题，可向您的研究医生询问，可以与家人、朋友以及其他医生讨论之后再做决定；您只有在理解以下各页的所有信息且您对研究的所有问题得到满意回答后方可签署此知情同意书。

我们需要提醒您：您需要对医生真实地说明您的病史、近期用药情况、参加临床试验情况，如您提供不真实、影响研究人员医疗决策的信息，可能对您的健康带来不利。

1．药品简介及研究概况

药品A是由xxxx开发，在欧洲、美国等国家地区注册或上市。A为半合成广谱青霉素类抗生素，是通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用的。口服后，药物分子与大分子青霉素结合蛋白相结合后，分子中的内酰胺立即水解，并迅速和菌体内的转肽酶结合使之失活，切断了菌体依靠转肽酶合成糖肽用来建造细胞壁的唯一途径，菌体最终因细胞壁损失，水份不断渗透而胀裂死亡。对大多数致病的革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌（包括球菌和杆菌）均有强大的抑菌和杀菌作用。

研究显示，A混悬液或胶囊治疗各种感染的显效率可达到90%以上。A治疗不产青霉素酶金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、流感杆菌引起的鼻窦炎、支气管

第1 页共9 页

************试验方案编号：

炎、中耳炎、扁桃体炎、咽炎、肺炎等均有显著疗效，临床治愈率可达到80%以上。A 治疗无并发症淋病，显效率高

康复科患者知情同意书

为使患者对自己所患疾病的诊疗方法、预后、可能发生的意外、安全要求及费用知情并决定是否在康复医学科诊治，请您认真阅读以下9条：

1、本科室主要治疗脑卒中后偏瘫、脑外伤后偏瘫、脊髓损伤后偏瘫及小儿脑瘫患者；治疗颈椎病、腰椎病、骨关节伤病引起的疼痛和功能障碍等等。

2、治疗期间须有陪护或监护人，没有医护人员允许，陪护不得擅自离开患者。患者在病房内、走廊行走时及到四楼康复门诊治疗往返途中应有家属、陪护或者患者的监护人伴其左右，应注意安全，以防跌倒、骨折等意外发生。

3、治疗期间要积极配合医生实施康复治疗方案，所有治疗有治疗师进行或在治疗师的监护下进行，未经治疗师许可，患者不能擅自进行治疗或康复活动。

4、偏瘫、截瘫患者，由于长期卧床可能会发生压疮、尿路感染、结石，坠积性肺炎、深静脉血栓、继发性骨质疏松、肌肉萎缩、关节脱位、关节痉挛变形、疼痛；卒中、脑外伤患者发生一些并发症，如癫痫等。

5、颈、腰椎病患者因病情变化出现大小便失禁、瘫痪、晕厥等；骨质疏松患者可能出现全身痛或骨折；注射和针灸可能出现晕针甚至休克；软组织损伤、肌腱松解、外伤缝合的患者出现原有伤口感染、缝线断裂；部分椎间盘突出患者通过治疗症状无缓解等。

6、患者的隐匿性疾