食品安全基本知识知晓情况调查问卷

食品安全问题调查问卷

尊敬的调查对象：

您好！我们是中国人民解放军理工大学指挥军官基础教育学院学员，我们在做一项关于如今食品安全问题的实践报告，为了更好的了解您对于食品安全信息的需求程度和遇到的问题，从而了解您的需要，为写实践报告，论文提供数据，我们特做此调查，希望得到您的积极参与和合作。本调查采用匿名填写，对您填答的个人信息，我们将严格保密，所有回答只用于统计分析。所有问题的回答没有正确错误之分。请您根据自己的实际情况回答。 衷心感谢您的大力支持和参与！ 问题：

1.您是否关注食品安全问题 A.关注 B.一般 C.不关心 2.您用于食品的月支出是： A.100元以下 B.100－300元

C.300－500元 D.500－1000元 E.1000元以上 3.您购买食品通常选择以下哪些场所：（多选项）

A.超市 B.便利店 C.农贸市场 D.路边早/夜市 E.其他 4.您选购食品时主要关心：（多选项）

A.价格 B.品牌 C.生产加工厂家 D.生产日期、保质期和有效期 E.相关检验证明 F.食品的色泽、外观

农村市场食品安全状况调查问卷

农村市场食品安全状况调查问卷

填空和不定项选择。请在符合的选项打“√”，没有恰当选项请在空白处说明。

一、基本情况

1.市场类型：A.自发集市或圩场；B.固定集市或圩场；C.批发市场；D.超市；E.小卖部（食品店）；F.供销合作社。

2.市场附近有无下列场所： A.化工厂；B.电镀厂；C.采矿场；D.冶炼厂；E.水泥厂；F.石灰厂；G.垃圾场；H.造纸厂；I.印染厂；J.废旧物资回收处理场；K.没有以上任何场所。

二、基础设施

3.交易场所：①总面积㎡，其中：室内㎡，露天 ㎡；②地面硬化率 %。

4.保鲜冷藏设施设备：

A.无；B.陈列冷柜；C.冷库；D.其它： 。

5.检测设备：

A.无；B.农残速测仪；C.水分检测仪；D.瘦肉精速测仪；E.其它

。

6.检测设施设备有效使用情况：A.80%以上；B.60-80%；C.40-60%；D.40%以下。

7.卫生消毒设施设备：

A.无；B. 卫生消毒间； C.分类垃圾桶D.垃圾车辆；E. 公共卫生间 个；F.其它： 。

三、交易商品

小学生食品安全卫生知识调查问卷

——年秋沙塘中心小学

为了让您掌握相关食品安全卫生知识，远离不合格和假冒伪劣食品，保护您和家人免受食品相关疾病的影响。珍爱生命，从小做起。请您认真配合完成以下调查问卷：

一、请选择你认为正确的答案打“∨”。

、 食品色彩越鲜艳越好吗？ 是（ ）否（ ） 、你认为带零食到校园吃的行为好吗？ 好（ ）不好（ ） 、你认为可以购买流动摊贩或路边无卫生许可证的小店里现做现卖的食品吗？ 可以（ ）不可以（ ） 、你是否认准了食品安全标志才购买食品？是（ ）否（ ） 、你是否能做到认真对待食品“有效期”和“保质期”；不购买过期产品，发现过期产品向商店经营者报告。如果包装食品在包装上标明的有效期内“变坏”或回家后发现包装破损，立即退货并向零售商或食品加工商报告？ 是（ ）否（ ）

、你在准备食物和吃饭前一定洗手吗？ 是（ ）否（ ） 、如果对水果和蔬菜等生鲜食品质量有怀疑，正确的做法是“煮食、烹调、削皮或扔掉，对吗？ 对（ ）不对（ ）

、食品标签

消费者对食品安全问题认识调查问卷

亲爱的消费者朋友，你好！食品与人们的生活息息相关，但近来随着一系列

食品问题的暴露，食品安全问题不得不引起人们的关注，为切实了解广大消费者对是食品安全问题的认识和了解程度，我们特此做如下调查问卷，谢谢您的配合！ 性别 A男 B女 年龄 职业 文化程度 A小学 B初中 C高中 D大学或大学以上 您的月收入水平 A1000元以下 B1000至2000 C2000至3000 D3000以上 1您平时关注食品安全问题吗？

A经常 B偶尔 C没听说过 2您是通过什么渠道了解食品安全问题的？

A电视 B网络 C报纸 D其他 3以下哪些食品安全事件您听说过？

A苏丹红事件 B大头娃娃事件 C三聚氰胺事件

D瘦肉精事件 E染色馒头事件 F塑化剂事件 G皮革奶事件 4您购买食品时是否关注有无QS标志？

A经常

结核病防治知识知晓率调查问卷

您好！我们是结核病控制及健康促进专业人员。结核病是一种严重危害人类健康的传染病，是我国、我省重点控制的重大疾病之一，也是全球关注的公共卫生问题和社会问题。根据省政府下发的《安徽省结核病防治规划（2001－2010年）》要求，全民结核病知识知晓率到2005年要达到60%，到2010年应达到80%。为了在我省得到更科学、更准确的结核病防治知识知晓水平情况，以便有的放矢地进行结核病控制工作，我们在全省开展了此次结核病防治知识知晓率调查并向您询问几个问题。我们保证您提供的信息是绝对保密的，而且永远不会与您提供的任何信息发生联系，参加这项调查不会给您的生活和工作任何伤害并且完全是自愿的！然而，通过参加这项调查，您可以获得有关结核病防治知识，也帮助我们更好地了解人民对结核病的认识，帮助有关部门制定预防和控制结核病的策略和措施，从而有效地控制结核病。

非常感谢您的大力支持和合作！

问卷编码：□□□□□□□ □□□□□□□ 调查日期：□□□□年□□月□□日 □□□□□□□□ 调查员（签名） 审核人（签

附件2

中小学心理健康教育情况调查问卷

填写说明

本次调研旨在了解我国中小学心理健康教育示范区工作开展情况，具体填写说明如下： 1、《中小学心理健康教育基本情况调查问卷》包括三部分，由各示范区内中小学的心理教师填写，具体操作是按各示范区内小学、中学数量大致比例随机抽取20所学校，每所学校1名心理教师具体负责填写此问卷；

2、《中小学心理健康教育政策及其落实情况调查问卷（一）》由各示范区所在省（区、市）教育行政部门主管处室负责人填写；

3、《中小学心理健康教育政策及其落实情况调查问卷（二）》由各示范区教育局（教委）负责人填写。

以上问卷收齐后连同出台的中小学心理健康教育工作相关文件，请于2015年4月10日前寄送至“全国中小学心理健康教育示范区经验交流会”会务联系人（电子版发送到联系人电子邮箱）。

会务联系人：罗品超 联系电话：020-85213856 邮箱：luopch@scnu.edu.cn 邮寄地址：广东省广州市天河区中山大道55号华南师范大学心理学院 邮编：510631

2015年3月11日

中小学心理健康教育基本情况调查问卷

各学校心理教师：

您好！本调查旨在了解您对目前中小学心理健康教育

职工健康素养知识知晓率问卷调查情况

海口市机关和企事业单位职工健康素养知识

知晓率调查问卷

尊敬的朋友：

您好！为了解我市居民健康基本知识和理念、健康生活方式与行为，以及基本技能的掌握程度，我们很高兴地邀请您作为我市居民的代表接受调查，本次调查不记名。您的配合是对我市的健康教育工作的支持和帮助。谢谢！ 一、基本情况

调查对象： 性别：男/女 年龄： 岁 文化程度： 调查单位： 调查人： 调查时间： 2016.06.30

二、基本知识和理念题（单选题）

1、你如何理解“健康”的概念？ （ ） ①身体和心理健康，能适应社会环境压力

②肥胖但没有疾病 ③身体强壮，没有疾病或虚弱 ④不知道 2、健康生活方式主要包括哪4个方面？ （ ） ①合理膳食、适量运动、心理平衡

国家基本公共卫生服务项目 基层医务人员调查问卷

调查人： 性别： 年龄： 联系电话： 所在机构： 调查问卷共100分

1、您所在机构是否制定了基本公共卫生工作制度？ A、是；B、不知道

2、您所在机构主要通过以下哪种方式为居民建设健康档案，尤其是儿童、孕产妇、慢性病患者、老年人等重点人群健康档案的建立？

A、门诊服务；入户调查；疾病筛查；健康体检；B、未建立档案 3、您所在机构采取了哪些措施针对健康基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向辖区内居民提供了健康教育宣传信息？

A、设置健康教育宣传栏并定期更新内容

B、开展健康知识讲座、公众健康咨询活动和个性化健康教育等健康教育活动

C、提供健康教育印刷资料，播放健康教育音像资料 D、以上都有

E、未提供健康教育宣传信息

4、您所在机构是否为辖区内0-6岁儿童提供免疫规划疫苗的接种服务，为符合条件的适龄儿童及时免费接种国家免疫规划疫苗？

A、提供免疫规划疫苗的接种服务，且能及时接种 B、不知道

5、您所在机构是否掌握辖区内65岁以上老年人口数量，每年进行1次体格检查，通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健

1

康状况，结果填写在老

问卷编码□-□□-□□□□

Xxx居民基本健康知识与行为调查问卷

尊敬的社区居民朋友：

您好！为更好地为大家提供健康服务，我们需要了解您对健康知识．信息．服务的获取能力和对健康生活方式．健康技能的掌握程度，为此，我们特邀请您参与调查，请您提供自己真实的意见和实际生活情况。本调查不记名，请您放心！您真实的意见对改善社区居民健康会有很大的帮助。非常感谢您的合作和支持！

________县（市．区）__________街道/乡镇_____________居委会/村 首先，我们想了解一下您的个人情况。（请在选项上打“√”） A1．性别： ① 男 ② 女 A2．您今年______周岁

A3．您的民族：① 汉族 ② 畲族 ③ 回族 ④ 满族 ⑤ 壮族 ⑥ 其他 A4．您的文化程度：

① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上 A5．您现在的职业：

① 公务员 ② 教师 ③ 医护人员 ④ 其他事业单位人员 ⑤ 学生 ⑥

问卷编码□-□□-□□□□

Xxx居民基本健康知识与行为调查问卷

尊敬的社区居民朋友：

您好！为更好地为大家提供健康服务，我们需要了解您对健康知识．信息．服务的获取能力和对健康生活方式．健康技能的掌握程度，为此，我们特邀请您参与调查，请您提供自己真实的意见和实际生活情况。本调查不记名，请您放心！您真实的意见对改善社区居民健康会有很大的帮助。非常感谢您的合作和支持！

________县（市．区）__________街道/乡镇_____________居委会/村 首先，我们想了解一下您的个人情况。（请在选项上打“√”） A1．性别： ① 男 ② 女 A2．您今年______周岁

A3．您的民族：① 汉族 ② 畲族 ③ 回族 ④ 满族 ⑤ 壮族 ⑥ 其他 A4．您的文化程度：

① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上 A5．您现在的职业：

① 公务员 ② 教师 ③ 医护人员 ④ 其他事业单位人员 ⑤ 学生 ⑥