放射诊疗许可校验过期

放射诊疗许可证校验申请表

申请单位：

法定代表人：

填表日期：

贵州省卫生监督局制

注 意 事 项

1、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报省卫生和计划生育委员会办证大厅；

2、填写时，文字要简练、清晰，无涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印或复印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；复印件必须清晰并加盖公章。 4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：

（1）《放射诊疗许可证》正、副本原件； （2）医疗机构执业许可证正、副本复印件；

（3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况； （4）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告； （5）放射诊疗设备清单和放射工作人员清单；

（6）开展放射诊疗工作总结报告（材料包括以下内容） ①开展放射诊疗（3年）工作完成情况； ②机构管理、制度检查考核执行情况； ③仪器设备、人员变动，教育培训情况； ④放射事件发生与处理情况； ⑤存在问题和改进。 （7）其他。

5、放射诊疗设备清单、放射工作人员清单须按许可开展的放射诊疗项目予以分类列出并加盖公章（具体可参照表后设备及人员清单填写示例进行填写）。详细资料请一并提供。 6、放射诊疗设备、放射工

申请编号：鲁卫放申字 ( ) 第 号 申请日期： 2016 年 4 月 日

放射诊疗许可校验申请表

申请单位：（公章） 兰陵百姓医院

填表日期： 2016 年 5 月 10 日

山东省卫生和计划生育委员会制

填 写 说 明

一、本申请表由申请校验的医疗机构填写 。 二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，

则填写主要负责人姓名。

四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4

纸打印。

五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

六、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、

加速器线束能量等主要性能参数。

八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所

级别后括号内填写该级别工作场所个数。

九、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计

算得出。

十、本申请表一式二份。

放射诊疗许可证校验申请表

申请单位：

法定代表人：

填表日期：

贵州省卫生监督局制

注 意 事 项

1、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报省卫生和计划生育委员会办证大厅；

2、填写时，文字要简练、清晰，无涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印或复印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；复印件必须清晰并加盖公章。 4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：

（1）《放射诊疗许可证》正、副本原件； （2）医疗机构执业许可证正、副本复印件；

（3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况； （4）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告； （5）放射诊疗设备清单和放射工作人员清单；

（6）开展放射诊疗工作总结报告（材料包括以下内容） ①开展放射诊疗（3年）工作完成情况； ②机构管理、制度检查考核执行情况； ③仪器设备、人员变动，教育培训情况； ④放射事件发生与处理情况； ⑤存在问题和改进。 （7）其他。

5、放射诊疗设备清单、放射工作人员清单须按许可开展的放射诊疗项目予以分类列出并加盖公章（具体可参照表后设备及人员清单填写示例进行填写）。详细资料请一并提供。 6、放射诊疗设备、放射工

放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章

序号姓名性别出生年月学历专业职称工作

类别

本专业进

修培训情况

体检

日期

体检

结果

防护知识

培训时间

考核

结果

个人

剂量

1 王建平女1972.11.25 中专医学影像临床2016.1

2 合格2013.11 合格正常

以下空白

放射防护与质控设备清单

单位名称（盖章）：

序号设备名称规格及型号台件数生产厂家设备状况门机联锁 1 正常

工作状态指示灯 1 正常

电离辐射警告标志 1 正常

影像监控 1 正常

对讲装置 1 正常

剂量检测仪BS2010

1

上海贝谷仪器科技有

限公司

正常

个人剂量报警仪 2 苏大卫生与环境所正常铅手套XF- 1 龙口康华医疗器械厂正常铅眼镜XF-25 1 龙口康华医疗器械厂正常防护围领XF-38 1 龙口康华医疗器械厂正常防护裤衩XF-42 1 龙口康华医疗器械厂正常防护帽子XF-40 2 龙口康华医疗器械厂正常防护围裙XF-5 1 龙口康华医疗器械厂正常防护护巾XF-37 1 龙口康华医疗器械厂正常

放射科平面布局图

授权委托书

兹委托代理人在太仓市卫生局许可受理窗口办理放射诊疗许可证事宜。

授权范围：□1、接受卫生行政部门依法告知的权利。

□2、提交申请表及申

申办《放射诊疗许可证》需要提交的材料

序号 申报资料名称 放射诊疗许可申请表 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件） 大型医用设备配置许可证复印件（仅限大型医用设备） 放射诊疗设备清单 放射防护与质控设备清单 放射诊疗工作人员一览表 放射诊疗工作人员的任职资格证书、医师执业证书（复印件） 《建设项目竣工卫生验收认可书》 专（兼）职的放射防护管理机构文件 安全管理制度 质量保证方案 放射事件应急处理预案 委托书 法人代表身份证（复印件） 受委托人表身份证（复印件） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件相同”并加盖单位公章。 （联系电话：13977681660）

放射诊疗许可申请表

申请项目

申请单位(盖章) 申请日期

中华人民共和国卫生部制

填 写 说 明

1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号，英文使用12号），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致致。

2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的的关规

放射诊疗管理规定

卫生部令第46号

颁布日期：20060124 实施日期：20060301 颁布单位：卫生部

第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 总则 执业条件 放射诊疗的设置与批准 安全防护与质量保证 监督管理 法律责任 附则

2005年6月2日经卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自2006年3月1日起施行。

卫生部

二00六年一月二十四日

第一章 总则

第一条 为加强放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益，依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《医疗机构管理条例》等法律、行政法规的规定，制定本规定。

第二条 本规定适用于开展放射诊疗工作的医疗机构。

本规定所称放射诊疗工作，是指使用放射性同位素、射线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检查的活动。

第三条 卫生部负责全国放射诊疗工作的监督管理。

县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内放射诊疗工作的监督管理。

第四条 放射诊疗工作按照诊疗风险和技术难易程度分为四类管理

（一）放射治疗；

（二）核医学

（三）介入放射学；

（四）X射线影像诊断。

医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备与其开展的放射诊疗工作相适应的条

放射诊疗管理规定

卫生部令第46号

颁布日期：20060124 实施日期：20060301 颁布单位：卫生部

第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 总则 执业条件 放射诊疗的设置与批准 安全防护与质量保证 监督管理 法律责任 附则

2005年6月2日经卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自2006年3月1日起施行。

卫生部

二00六年一月二十四日

第一章 总则

第一条 为加强放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益，依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《医疗机构管理条例》等法律、行政法规的规定，制定本规定。

第二条 本规定适用于开展放射诊疗工作的医疗机构。

本规定所称放射诊疗工作，是指使用放射性同位素、射线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检查的活动。

第三条 卫生部负责全国放射诊疗工作的监督管理。

县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内放射诊疗工作的监督管理。

第四条 放射诊疗工作按照诊疗风险和技术难易程度分为四类管理

（一）放射治疗；

（二）核医学

（三）介入放射学；

（四）X射线影像诊断。

医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备与其开展的放射诊疗工作相适应的条

放射工作场所放射防护监测及评价制度

为贯彻落实放射诊疗管理规定等法律、法规、规章的要求，保证放射诊疗质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害，结合我院实际情况制定本制度。

1、医务科负责本院的放射防护检测与评价工作，建立并保存检测与评价档案。包括如下：

（1）外部监测：根据需要联系有监测资质机构对我院放射工作场所进行监测或环境评价。另附现场监测笔录。

（2）内部监测：每年指定专人对医院放射工作场所进行监测，并记录档案。

（3）应急监测：应急情况下，未查明放射性污染情况和辐射水平进行必要的内部或外部监测。

2、医院新、扩、改建放射诊疗建设项目，应在建设项目施工前委托具有省卫生厅资质认可的放射性职业病危害评价机构进行职业病危害放射防护预评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生行政部门申请建设项目卫生审查。经审查符合国家相关标准和要求并取得认可文件后，方可施工。

3、放射诊疗建设项目在竣工验收前，应委托原预评价机构进行职业病危害控制效果评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生行政部门申请建设项目竣工验收。经验收合格并变更《放射诊疗许可证》的方可投入使用，未经竣工验收合格不得结清项目施工有关经费。

4、正常使用的放

放射诊疗工作人员职责

1.放射诊疗技术人员应遵守劳动纪律，工作时严肃认真。

2.对待病人态度和蔼可亲，要向新病人详细介绍《照光须知》，以解除病员的恐惧心理，使病员照射时保持正确的体位，介绍可能出现的反应，回答病人提出的问题，并进行有关的宣教，如正确的姓名，详细的地址，治疗后随访等重要性。

3.操作时思想集中，摆位时应带治疗单入治疗室，两位技术人员同时进机房。

4.了解各种治疗机的基本性能，主要附件及各种开关旋钮的正确使用方法，可能出现的故障和简单的故障排除方法。

5.详细阅读，正确执行医嘱，如医嘱不祥或有问题，及时向主管医师提出，以便正确进行投照。

6.了解并掌握各种体位的要点，严格按照各种投照常规进行投照，如有问题，必须及时询问清楚后方可执行。

7.要正确记录放射治疗单，书写笔迹端庄、清楚，如日期、放疗次数、放疗日数、剂量、照射时间、累计剂量等切勿搞错，保持整洁，如有涂改，须及时追究原因。

8.治疗单示意图，符号一律阿拉伯字母注明。左为奇数，右侧数量为偶数，如2、4、6……，前面为奇数，后面为偶数。

9.放射治疗室为治疗重地，放射工作人员在治疗期间不吸烟，不会客，不闲谈，不擅离职守，非工作人员不得随便进入机房。非本室人员不得随便操作机器。

10.严格执行各放射

说 明

1、本制度范本仅供各机构参考，请各机构认真根据自身条件，制定适合本机构的各项放射诊疗管理制度并在日常工作中切实落实，切勿生搬硬套，避免造成制度虚设，成为与自身条件完全不符甚至荒谬的纸面文章（尤其是牙科诊疗机构，该范本有部分内容于牙科不适用，如果牙科出现核素检查、腹部检查等内容就不应该了）。 2、为方便各机构查看参照，部分制度特意调整行间距、字体等参数压缩成一页，影响美观，请各机构参照制作完毕后自行调整格式。

3、各制度建立完毕后，请制作成公示牌上墙公示，其中《受检者告知事项》应悬挂于受检者候诊区易于被受检者看见处，其他制度可悬挂于放射科及机房等易于被放射工作相关人员观看处。

4、请将建立完毕的各项制度电子版发给我科室（QQ群内谢潇潇号），电子版名字统一起名：某某单位各放射诊疗相关制度。

职业卫生监督科

制度目录 1：关于成立放射防护管理领导小组的通知

2：关于印发《温州XXXXXX医院放射事件应急处臵预案》的通知 3：放射安全防护管理工作制度 4：X射线