护理文书书写质控工作计划

计划编号：LX-FS-A86481 护理文书质控工作计划标准范本

After The Objectives And T asks Are Clearly Expressed In The Work, The Resources Needed To Achieve The Objectives And The Procedures, Methods And Means Adopted Shall Be Planned.

编写：_________________________

审批：_________________________

时间：________年_____月_____日

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精编范本，实用简洁计划编号：LX-FS-G86481

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护理文书质控工作计划标准范本

使用说明：本计划资料适用于工作中在确表达出目标和任务后，规划实现目标所需的资源以及所采取的程序、方法和手段，同时表达出各级管理人员在执行计划过程中的权利和职责。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。

护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理年“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因

关于护理质控工作计划

一、 护理质量控制体系：

质控科、护理部----科护士长----护士长----科室质控小组----全体护士共同参与的护理质量控制体系，落实护理质量持续改进，不断完善护理质量控制工作。 二、 护理质量管理方案

（一） 进一步完善护理质量标准与工作流程

1、结合医院医疗质量控制方案，进一步完善护理质量考核标准，每月进行一次护理质量综合考核，并针对存在的问题制定相应的整改措施。

2、充分发挥护理质量管理委员会作用，明确各委员会工作分工及职责，确定各科护士长为护理安全管理责任人，全面加强患者安全管理，确保护患人身安全及病区财产安全。每月召开护士长例会进行护理质量检查反馈分析会，提出存在的问题及整改措施，并要求各病区护士长对查出问题进行整改，护理部对各病区整改结果进行跟踪评价，每半年以多媒体形式对全院护理人员进行一次“护理质量与安全”分析讲评，以增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。 3、大科护士长每周对管辖科室进行护理质量检查，对存在问题进行讨论分析，提出整改方案，并及时反馈各病区护士长，要求病区护士长及时加以整改。

4、病区护士长做到每日检查护理工作中存在问题，及时发现问

题及时进行整改，病区

华仁医院护理文书书写规范

一、基本要求：

(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字．符号，图表等资料，是病历的组成部分。

(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。

(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。

(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。

(6)护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。

(7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。

(8)因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。 二、 护理文件书写规范：

（一）体温单：

体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、

质控部工作计划

篇一：XX年质控科工作计划 XX年南宁市第一人民医院

医疗质量与安全管理委员会工作计划

XX年是医院“三甲”复评之年，我院新的门诊综合大楼已经启用，部分临床科室重新调整并新开设部分科室，埌东分院业务不断扩大，医院将面临一些新的机遇和挑战。为进一步提高我院医疗质量管理和医疗水平，进一步加强和规范医技人员的医疗行为，确保医疗安全，从而促进医疗质量管理的持续改进和全面提高，现结合我院总体工作思路，制定本计划。

一、制定年度医疗质量与安全管理方案。进一步完善管理组织，按规定配备质管科专（兼）职人员，各科室落实专人负责质量与安全管理工作，各相关职能部门配合做好质量与安全管理工作。明确年度医疗质量与安全管理监控指标（见附件），进一步完善各相关科室的质控标准，将部分指标分解落实到相关科室。

二、认真抓好院科质控管理工作

（一）发挥医院医疗质量与安全管理委员会的作用 质管科将每月质控管理情况向主管院长汇报，每季度向医院医疗质量与安全管理委员会主任汇报，医院医疗质量管理委员会坚持每季度或每半年召开一次工作例会，研究医疗

质量与安全管理问题，部署下一步工作，对存在的问题，提出整改和解决的措施，并督促有关科室及责

护理文书书写规范试卷

科室： 姓名： 分数： 一、 填空题：

1、护理文书应当客观、真实、准确、 、完整、规范。

2、体温单40-42℃横线之间用 色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。

3、书写过程中出现错字时应用 在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明 ，修改人签名。

4、脉搏短绌时，心率以 表示。

5、呼吸与脉搏重叠时，就在呼吸符号 。

6、灌肠前自行排便1次，灌肠后排便1次，以 表示。

7、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当 无误后再执行。

8、心电监护在首次连接开始记录监护指标，并在相应栏目内记录 心率、血压 、 、血氧饱合度等监护指标，并依据病情及时规范记录。 9、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“ ”。

10、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后

2019年科室护理质控工作计划三篇

【导语】工作计划在我们的实际工作中是非常实用的，可以让我们能够认真的去思考自己的岗位工作。从广义上讲，在工作的方方面面都会涉及到工作计划，比如学期工作计划、学年工作计划、活动项目计划等等。欢迎来到WTT，本文是为您特别搜集的《2019年科室护理质控工作计划三篇》，欢迎鉴赏！

为继续贯彻落实以病人为中心，以质量、安全、服务为核心的服务宗旨，结合医院党委提出的“高效、安全、优服务”主题思想为指导，围绕患者安全、优质服务开展护理质量控制工作，保障护理安全。

一、工作目标护理工作流程优化，护理操作程序规范，核心制度执行有效，患者安全目标落实到位。

二、具体实施方案

（一）调整护理质量管理委员会成员并落实相应职责（见附件一）

（二）完善护理质量管理与控制指标，把握护理质量的关键问题，落实“防范为主”的管理原则，给患者提供安全、高效的专业照护（具体指标详见附件二）。

（三）优化护理质量管控模式，加强督查力度，保证患者安全。

1、夯实基础护理，为患者提供舒适的护理服务。

（1）要求临床科室管床护士每天早晨提前到达病房，与实习护生及护工一起对自己所分管的患者实施晨间护理，以及午间护理、晚间护理等，护士长负责督查。

（2）护理部拟定于7月份组织

护理文书书写基本要求

1. 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名。 2. 护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得用圆珠笔。

3. 每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，都必须填写完整。

4. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5. 护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。例：错误的写法是：心梗、地米、双脚水肿、右大腿外伤。应写为：心肌梗死、地塞米松、双下肢水肿、右股骨中段粉碎性骨折。 6. 日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 7. 为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。

1

一、 入院告知书

入院告知书是患者入院时护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。

1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。

2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。

3、告知主治医生姓

中医护理文书书写要求

元江县中医医院

前言

一、卫生部文件

（一）卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 （二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》

1.护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格形式。 3.自2012年7月23日推行。 前言

（三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知。 卫办医政发【2010】13号

1.取消不必要 护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。

3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 前言

《中医医院中医护理工作指南（试行》 护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。

3.中医专科的护理质量，包括生

护理文书书写常见问题分析

1

主要内容：一、护理文书的内容 二、护理文书的重要性 三、护理记录的重点 四、哪些是必须记录的内容？ 五、记录中应反映哪些问题？ 六、护理文书常见问题分析2

一、护理文书的内容

体温单 医嘱单 护理记录单危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术患者护理记录单

(输液记录)3

医疗病历与护理病历关系

护理、医疗病历同为病案，共同承担举证 倒置的作用 原则上，应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录，因护士与病人 接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更准确

二、护理文书的重要性

既是医生调整治疗方案的重要依据，又是 临床护理、教学、科研的第一手资料，也 是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综 合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理 水平5

举证倒置于2002年4月1日实行 护理记录能证明护士执业中无过错，是重 要的法律依据。患者的主诉、观察到的体 征、治疗护理措施等有举证作用 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录 给药情况，未记录患者症状，患者反映无 症状给药，纠纷时就可能败诉6

值得思考的几句话 ！!

护理记录涉及护士执业安全。“病人住院 期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受 的文件”!

2013年 护理文书书写考试试题

科室 姓名 记分

一 填空题（每空2分） 1 书写护理文书应当客观、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、规范。

2 护理文书书写应当文字工整、（ ）、（ ）、（ ）、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用（ ）画在错字上，需要修改的文字当时在（ ）连续书写，之后修改的用（ ）在（ ）书写，注明 （ ）并签全名。不得采用（ ）等方法掩盖或出除原来的字迹，保留原记录清晰可辩。

3 抢救记录按抢救时间顺序动态记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、用药及停止抢救时间等。并于抢救结束后（ ）内据实记录。

4 体温单每页日期栏内的第一日填写（ ），其余只填写（ ），如遇到新的月份或年度，应填写（ ）或（ ）。

5 转科病人的转入时间由转入科室填写，以（