三级医院评审标准解读2020PPT下载

三级医院评审标准解读

[信息管理部分]刘乃丰东南大学附属中大医院

评审目的、标准及方法

目的：以评审来促进医院发展 标准：严格遵循卫生部、江苏省等级医院评审

标准 方法：以台账与现场查看为主要手段，结合部

分座谈 转变：由注重功能实现转变为注重应用

迎评工作步骤

讣真学习评审绅则 分类整理出相关条款

逐条、逐句理解标准，对照自查 明确目标，分工搜集，完善材料 落实、改进

对评审标准的讣识

信息化建设内容分散在各个章节 信息化建设要求内容丰富，标准明确 检验信息系统的服务能力、整合能力 验证信息系统对质量、安全、管理及服务的支撑 能力 第七章监测挃标的实现是医院信息化建设的方向

与信息相关条款

信息化建设评审内容除了6-5以外有许多分散在其余各章节中 医学信息：8项13条

与信息相关：约53条 第七章监测挃标：共6节

6-5-1-1 管理组细 内容：建立以院长为核心的信息化管理组细及负 责信息管理的丏职机构 准备：对照标准，完善各类文件

大体材料：各类红头文件，各类会议记录等，要求信息化领导机构成员了解医院信息化建设的情

况等。

6-5-1-2 规划

内容：制定信息化建设中长期规划和年度

工作计划 准备

WORD完美格式

评审标准 评审要点 4．21．1专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务。 【Ｃ】 1．所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准入资格。 2．介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。 3．有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技4．21．1．1 术支持。 介入诊疗技术与4． 有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊医院功能、任务相疗应急预案与工作流程。 适应，符合医疗机5．相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。 构基本要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”， 主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。 2．相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。 1、比对执业注册证和所开展的诊疗科目，检查有关介入诊疗项目（如心血管介入）准入资格批文； 2、

《三级综合医院评审标准实施细则》解读

目录

1

背景........................................................................................................................................... 2 1.1 历史过程 ....................................................................................................................... 2

1.1.1 第一轮医院评级 ............................................................................................... 2 1.1.2 第二轮医院评级 ............................................................................................... 3 1.2 涉及

《三级综合医院评审标准实施细则》解读

目录

1

背景........................................................................................................................................... 2 1.1 历史过程 ....................................................................................................................... 2

1.1.1 第一轮医院评级 ............................................................................................... 2 1.1.2 第二轮医院评级 ............................................................................................... 3 1.2 涉及

三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院 改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发?2011?33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围

《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设臵7 章73 节378 条标准与监测指标。

第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。

第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

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二、细则的项目分类

（一）

在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上,卫生部组织制定了三级口腔专科医院评审标准(2011年版)。《标准(2011年版)》是各地开展三级专科医院评审工作的主要依据。

附件3

三级口腔医院评审标准（2011年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在《三级综合医院评审标准（2011年版）》基础上，增加口腔专业特色条款，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。

本标准共7章68节

儿童医院三级医院评审标准（2011 年版）

第一章 坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（责任科室：）

（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）临床科室一、二级诊疗科目/专业设置齐全、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。

（三）儿科重点专业诊疗技术水平在本省或全国儿科专业领域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省或全国前列；重症病人占总病人的比例处于本省或全国前列。

（四）医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）儿科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供急危重症诊疗服务（24小时/每天-7天/每周-365天/每年），并能接受外辖区转入患儿服务。

（五）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（自治区、直辖市）前列。

二、科学规范的公立医院内部管理机制（责任科室：）

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

（三）将推进规范诊疗、临

儿童医院三级医院评审标准（2011 年版）

第一章 坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（责任科室：）

（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）临床科室一、二级诊疗科目/专业设置齐全、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。

（三）儿科重点专业诊疗技术水平在本省或全国儿科专业领域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省或全国前列；重症病人占总病人的比例处于本省或全国前列。

（四）医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）儿科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供急危重症诊疗服务（24小时/每天-7天/每周-365天/每年），并能接受外辖区转入患儿服务。

（五）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（自治区、直辖市）前列。

二、科学规范的公立医院内部管理机制（责任科室：）

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

（三）将推进规范诊疗、临

十四、 药事和药物使用管理与持续改进

【概述】

药事和药物临床应用管理，是指医院临床预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病人提供药物治疗的系统和流程。遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药物的合理使用，保护病人的用药权益。医院应当逐步建立医学、药学、护理学等多专业技术联合诊疗的制度与程序，充分体现三级医院在实施临床路径、单病种质控、肿瘤等诊疗活动中的技术服务层次与整体实力。 MQI.14.1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规、及规章制度的要求；建立完善医院药事管理组织。 【解读】 重点是评估医院遵循药政法规情况、医院药事管理水平、药事管理组织建设情况，评估药学部门人员编制、人员任职资质 评审标准与要点 MQI.14.1.1 医院落实相关药事法律 、法规和相关技术规范的具体措施。 评定标准与方法 【达到“C”级】 1.制定落实药事法律、法规和规章的管理制度或实施细则，对药事和药品使用的各环节有明确要求。对医务人员有法规和技术规范培训，有培训计划和纪录。 2.医院药事管理工作和临床用药中无违法或严重违规行为。 3.有药品质量和用药安全分析报告，有持续改进措施。 4.随机抽查相关人员，对重要的药事管理法

第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准 评审要点 考评办法 1．1．1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。 1．1．1．1 医院的功能、任务和定符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设以上。 2.卫生技术人员与开放床位之比不低于1.15∶1。 3.病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1。 4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称≥90%。 2．护理人员中具有大专及以上学历者≥50%。 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 ５．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 [查阅资料]（时限为1个年度） 1、卫生行政部门核定等级文件； 2、在岗正式职工总数和各类人员（医、护、技等）名册及医院劳资报表； 3、床位编制批准文件。 [现场核查] 1、抽查5%的上岗人员（医、护）的执业资格证原件； 2、从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数； 3、核查从事医疗执业活动的时间。