肠外营养的合理使用

xxxxxxxxx肠外营养药物临床使用规范

一、总则

1、肠外营养药物使用科室较多、临床应用较广。为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。

2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。

3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。

二、

肠外营养制剂配制及使用要求

肠外营养制剂的配置应严格按照无菌操作执行，在层流装置的超净工作台上或经紫外线空气消毒后的结晶专用小室进行。配制时应注意：

①将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸溶液中，将磷酸盐加入氨基酸溶液中，脂溶性维生素和水溶性维生素加入脂肪乳剂中，将含有添加剂的氨基酸、葡萄糖与脂肪乳剂分别经3L袋的3个输入口先注入葡萄糖和氨基酸，最后混入脂肪乳剂。

②配制应不间断地一次完成，并不断摇晃使之混合均匀。

③氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比为2：1：1或2：1：0.5，总容量大于1.5L，混合液中葡萄糖的最终浓度为10% ～ 20%。

（1）配置好的肠外营养液应在24小时内使用，暂不使用时应置于4℃保存，并于24小时内用完。

（2）肠外营养液输注过程中要严格控制滴速，经中心静脉输入的液体，渗透压可较血浆渗透压高5～6倍，达1 500～1 800 mmol/L。不能在短时间内大流量输入，必要时使用输液泵来控制滴速。输液过程中要对患者进行监测，如体重、血糖、氮平衡等一系列指标。由于营养液成分复杂，可能会出现分层的现象，即凝乳状态，此时溶液中出现了游离的脂性油滴，此时油滴颗粒较大，不宜输入。营养液输注有持续输注发和循环输注法。持续输注法是将1天

肠外营养液(TPN)的配置

一、TPN的计算

1. 根据患者的情况计算每日所需能量。

计算：

a. 基础能量消耗（BEE）：Harri-Benedict公式：男BEE（kcal/d）=66.47+13.75W+5.0H-6.76A 女BEE（kcal/d）=655.10+9.56W+1.85H-4.68A （W：体重(kg)；H：身高（cm）；A：年龄（年）） b. 总能量消耗（TEE）（kcal/d）=BEE*应激指数*活动指数 应激指数（超过BEE的百分比） 大手术 外伤

10~20 40~60

感染

20 60

骨折 烧伤

20~40 60~100

败血症

活动指数（超过BEE的百分比） 卧床

20

下床

30

轻度应激 重度应激

28kcal/d 35kcal/d

或 无应激 25kcal/d

30kcal/d

中度应激 或 总能量消耗约=25~30kcal/（k

2009 ESPEN肠外营养临床实践指南

前言 2009年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）发布了各专科肠外营养应用指南，这是继2006年4月该学会公布各专科肠内营养应用指南之后，在肠外肠内营养领域的又一里程碑。该套指南均由欧洲各领域专家基于循证医学以及广泛征求意见和建议后推出的，既拥有权威性又保留了随时根据证据变化而更新的特点，具有很高的实用性。

2009 ESPEN肠外营养临床实践指南：非手术肿瘤篇

范 辉 编译

营养状况

所有肿瘤患者的营养评估应该和肿瘤诊断一起开始，并且在每次访视时重复进行，目的是为了在总体状况严重受损之前早期开始营养干预，否则恢复至正常状态的可能性是很少的。肿瘤患者每日总的能量消耗理论上时与健康人群相似，即卧床20-25kcal/kg/d，非卧床病人

25-30kcal/kg/d。大部分只需接受短期肠外营养的肿瘤患者不需要特殊的配方。对于那些显性恶病质需要长期使用肠外营养的患者，使用高于通常比例的脂肪（例50%非蛋白热量）也许是有益的。 适应症

在肿瘤患者上使用肠外营养的治疗目的是通过以下途径改善功能和结果： ·预防和治疗营养不良和恶病质； ·增强抗肿瘤治疗的效果； ·控制一些抗肿瘤治疗的不良反应； ·改善生活质

皇华老年医学杂志２０１３年９月第３２卷第９期ＣｈｉｎＪＧｅｒｉａｔｒ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１３，Ｖ０１．３２，Ｎｏ．９

诊疗方案

老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识

中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组

营养不良是影响老年患者结局的主要负面因素之一；未纠正的营养不良还是导致医疗费用上升的重要原因。同时亦有证据表明，针对无法正常进食的营养不良患者给予合理的肠外肠内营养支持，能够改善营养状况并最终降低病死率、缩短平均住院日、减少医疗经济耗费等。鉴于老年患者的病理、生理特点，２０１２年中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组（简称老年学组）组织的全国老年住院患者的营养调查（ＭＮＡ—ＳＦ）结果显示，具有营养不良风险的比例的老年患者达４９．７０％，已发生营养不良为１４．６７％，高营养不良发生率及其带来的问题应引起我们的重视。

为了规范对老年患者的营养筛查与评估、肠外肠内营养支持的循证应用及针对老年疾病进行合理、有效的营养治疗，老年学组的专家们按循证医学要求，参阅国内外大量文献，根据我国目前的老年患者营养治疗情况，结合欧洲临床营养和代谢学会（ＥＳＰＥＮ）、美国肠外肠内营养学会（ＡＳＰＥＮ）等最新的老年患者肠外肠内营养治疗指南的内容及证据，并广泛

液体量=2000ml

瑞素：500ml

1.预计能量：1500kcal

2.根据糖脂比：6：4 ，预计葡萄糖900Kcal，30%脂肪乳200mL（600kcal） 3. 热氮比100～150:1， 氮量：10~15g,青少年建议为15g 4. 复方氨基酸（20AA）500mL，氮量为7.65， 丙胺酰谷氨酰胺（20g）100ml，氮量3.9g， 总氮量为11.55g。

5.水溶性维生素、脂溶性维生素，安达美、格利福斯，10%葡萄糖酸钙各一支 6.调整电解质

氯化钠每天生理需要量4.5g （50ml）

钾缺乏量(mmol/L)=[正常血清钾(4.5mmol/L)-测得值]×0.4×体重（kg） =（4.5-3.0）×0.4×47.5=28.5mmol/L

换算成10%KCl溶液：28.5÷13.4 ≈2.1g（30mL）

所需葡萄糖的量

总计：

外周静脉输液渗透压小于900毫渗量/升

操作步骤 ：

严格无菌操作

1. 用70％酒精擦试超净工作台。

2. 按医嘱或营养处方单准备好药品。从传递窗接收排药者已排好的静脉输液药品；核对标签内容是否与药品相符。

3. 检查一次性静脉营养输液袋包装是否密封完整、有效期等是否合格后才能使

肠内营养指南（适应症，禁忌，常见并发症，注意事项）

发表者：陈泽涛 3650人已访问

营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养 (enteral nutrition ， EN) 治疗和肠外营养 (parenteral nutrition ， PN) 治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我们的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 肠内营养指南 一、适应证

1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等；

2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等； 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫

胃肠外营养的分级管理制度

为促进我院合理使用胃肠外营养药品，经药事管理委员会和药物治疗学委员会讨论，特制订本制度，以促进合理用药。

一、肠外营养()包括氨基酸（1）、脂肪乳（2）、维生素（1）、微量元素（3）、磷（3）等

二、临床合理应用胃肠外营养类药物，使用原则参照我院制定的胃肠外营养何时使用指南。

三、进行处方点评和病历点评时严查胃肠外营养用药情况，严惩非适应症，无适应症和超适应症情况的发生。对滥使用的临床医师视情况给予处分、警告、处罚、停职等处理。

四、胃肠外营养分三级管理。

糖皮质激素临床应用的管理

一、临床管理

1、冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。

2、短、中程糖皮质激素治疗时，需具备医师职务任职资格的医师开具，且严格掌握适应症，品种选择原则上使用国家基本药物目录内的品种。

3、长程糖皮质激素治疗方案，需相应学科副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。

4、先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制定需三级医院内分泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。

随访和剂量调整可由内分泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。

5、严格限制没有明确适应症的糖皮质激素的使用，如不能纯正以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。

ICU患者 肠内营养的选择策略苏州高新区人民医院ICU 2013年11月7日

主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点

ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略

肠内营养治疗的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理

重症医学与营养支持概念的发展重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行 全方位支持和综合治疗的学科

关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应

目的维持全身与各器官组织的新陈代谢

手段营养支持是重要的手段中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)

常见ICU患者的类型及其代谢特点脓毒症和MODS 创伤 急性肾功能衰竭 高代谢状态且途径异常；对外源性营养 底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大 胃肠屏障功能损害严重 肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展 过程中出现多种代谢改变 (机体容量、 电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量) 蛋白质能量营养不良逐渐加重 高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低 代谢率高，体重减轻是营养不良的标志 不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)

患 者 类 型

肝功能不

ICU患者 肠内营养的选择策略苏州高新区人民医院ICU 2013年11月7日

主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点

ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略

肠内营养治疗的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理

重症医学与营养支持概念的发展重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行 全方位支持和综合治疗的学科

关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应

目的维持全身与各器官组织的新陈代谢

手段营养支持是重要的手段中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)

常见ICU患者的类型及其代谢特点脓毒症和MODS 创伤 急性肾功能衰竭 高代谢状态且途径异常；对外源性营养 底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大 胃肠屏障功能损害严重 肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展 过程中出现多种代谢改变 (机体容量、 电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量) 蛋白质能量营养不良逐渐加重 高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低 代谢率高，体重减轻是营养不良的标志 不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)

患 者 类 型

肝功能不