医务科与质控科的关系

二级综合医院

医疗质量与安全管理控制指标

（医务科）

一、评审细则中所涉及指标

1.

2.

3.

4.

5. 平均住院日≤10天。 继续医学教育学分完成率＞90%。 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。 医嘱、处方合格率≥95%。 术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率≥95%。

6. 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。每百张开放床位年报告≥10件（15件、20件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

7. 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。

8. 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%（85%、95%）。

9. 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（60%）。

10. 随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。

11. 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。

12. 甲级病历率

二级综合医院

医疗质量与安全管理控制指标

（医务科）

一、评审细则中所涉及指标

1.

2.

3.

4.

5. 平均住院日≤10天。 继续医学教育学分完成率＞90%。 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。 医嘱、处方合格率≥95%。 术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率≥95%。

6. 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。每百张开放床位年报告≥10件（15件、20件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

7. 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。

8. 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%（85%、95%）。

9. 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（60%）。

10. 随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。

11. 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。

12. 甲级病历率

医 务 科 质 量 控 制

活动记录册

科 室 _医务科__

记录年度 _2017年度

院科两级诊疗质量监督管理制度

为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。

一、健全院科两级质管理组织。

（一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为：

1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。

2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。

3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。

4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。

5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

6、医疗质量管理委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。

7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项

药剂科质控

医技科室（药剂科）

一月份：人员资质核查，岗位职责明确，进行质量管理基本知识的培

训的执行情况;

二月份:处方点评制度的执行情况;

三月份：查对制度的执行情况：有完善的规章制度及岗位操作规程（四

查十对）;

四月份：临床科室和其他科室沟通及反馈情况;

五月份：重点核查麻醉药品发放交接记录、麻醉药品登记记录及管理; 六月份：药品不良反应的报告制度执行情况;

七月份：药库药品质量、科室药品质量进行抽查，合格率达99.8%; 八月份： 急救等备用药品的质量与安全管理;

九月份：药品不良事件上报制度的执行情况;

十月份：院科药品品种、品规管理、筛选;

十一月份：医疗纠纷投诉反馈情况考核:不良事件报告制度;

十二月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续

改进。

第十一章 医务科、防保、医保、质控、体检中心管理制度 ..................................................... 2

一、医务科工作制度 ............................................................................................................... 2 二、预防保健科工作制度 ....................................................................................................... 3 三、传染病疫情首诊负责制度 ............................................................................................... 4 四、肠道门诊工作制度 .................................................................................

药剂科质控

医技科室（药剂科）

一月份：人员资质核查，岗位职责明确，进行质量管理基本知识的培

训的执行情况;

二月份:处方点评制度的执行情况;

三月份：查对制度的执行情况：有完善的规章制度及岗位操作规程（四

查十对）;

四月份：临床科室和其他科室沟通及反馈情况;

五月份：重点核查麻醉药品发放交接记录、麻醉药品登记记录及管理; 六月份：药品不良反应的报告制度执行情况;

七月份：药库药品质量、科室药品质量进行抽查，合格率达99.8%; 八月份： 急救等备用药品的质量与安全管理;

九月份：药品不良事件上报制度的执行情况;

十月份：院科药品品种、品规管理、筛选;

十一月份：医疗纠纷投诉反馈情况考核:不良事件报告制度;

十二月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续

改进。

第十一章 医务科、防保、医保、质控、体检中心管理制度 ..................................................... 2

一、医务科工作制度 ............................................................................................................... 2 二、预防保健科工作制度 ....................................................................................................... 3 三、传染病疫情首诊负责制度 ............................................................................................... 4 四、肠道门诊工作制度 .................................................................................

四川省复员退伍军人医院

医务科与药剂科工作协调机制

一 协调范围与内容

在医疗运行过程中出现各种的与药剂科相关的问题，以及对临床合理用药进行指导、考核，接受各级部门检查等，需要医务科与药剂科配合、沟通，协同完成的工作。

二 协调的方式与方法

1. 药剂科在监督管理临床科室合理用药过程的情况中，经药剂科检查，需要医务科配合对临床科室进行管理时，有药剂科将检查结果汇总报医务科，医务科进行处理并将考核结果报财务科进行奖惩。

2. 由医务科和药剂科定期组织医院专家对临床科室合理用药评价，确保考核工作公平、公正，医务科与药剂科根据工作特点进行分工共同完成。

3. 当上级部门对药剂科进行检查时，医务科予以积极配合，与药剂科一同接待检查，并根据上级部门反馈的意见，配合药剂科进行整改。

4. 临床科室在用药时所需不足及没有时，科室与药剂科沟通无果的情况下，报医务科，由医务科与药剂科进行协调解决。

三 严格落实奖惩

1、依据对医院影响严重程度，制定奖惩制度。对于互相扯皮，不认真履行岗位职责，拒不接受新任务的，经过协调和批评教育任然不改的，扣罚当月奖金，并扣减科主任考评分，取消科室当年评选先进资格。

2、对因扯皮、推诿，拒不办理造成重大经济损失的，或严重影响医院

医务科病案质量总结

一、病历督查情况

XXX年，医疗质量仍然是医疗安全的重点，医务科根据《XXXXXXXXX医院病历书写手册》中病历考核办法对终末、运行病历进行检查，XXX月份终末病历每月的合格率详图1。上半年共查终末病历XXXX份，运行病历XXX份，输血病历XXX份，死亡病历XX份，其中平均合格率为XXXX，从图1中可看出XXX月份合格率呈上升趋势；其不合格病历主要存在以下问题： （一）第一季度中存在问题：

1、病案首页信息填写不完整，普篇存在质控医师、质控护士无手写签字、无“病 案质量”评估和空项等情况，存在少部分科室终末病历无科主任审核签字的情况；

2、各种知情同意书填写不完善以及各种手术安全核查医疗文书填写不完善、手术医师不签字等情况；

3、存在终末病历病程记录无医师手写签字和病程记录无上级医师签字，医嘱单无医师、护士手工签字或签字不规范的情况；

4、存在部分首次病程记录无患方签字或出院记录无患方签字确认的情况； 5、部分科室手术切口愈合等级填写不规范，甚至空项； 6、存在部分科室终末病历排列顺序混乱；

7、存在终末病历无首次病程记录、医嘱单严重情况； 8、终末病历无术前小结，无麻醉探视记录单；

（二）经过第一季度的监督管

医院质控科工作总结1

20xx年即将过去，在分管院长的正确领导和科主任的指导下，在全院各科室的积极协同配合下，医教科质控干事积极开展了各项工作并取得良好的成绩。现将本年度工作总结如下：

一、加强业务培训学习，提高医务人员的服务质量和沟 通能力。20xx年协助主任开展了医师扮演医患角色医疗纠纷辩论大会和医疗纠纷法律知识培训会。通过这些培训，提高了医务人员的医疗法律意识和医患沟通能力。

二、配合医疗质控专家完成每月的医疗质控工作。包括 运行病历的日常电脑监测情况、在床运行病历的现场抽查情况、在床运行病历合理用药现场抽查情况、归档病历的检查情况、门（急）诊病历检查情况、处方质量、各科室台账检查情况等，并将所有结果及时汇总。然后将相关缺陷以全院质控通报的形式反馈给责任科室负责人，令责任人及时整改，并对缺陷严重医师进行处罚、对表现突出医师进行奖励。达到时时监控医疗质量，防范医疗差错的目的。