广东省基本医疗保险参保管理经办规程

广东省医疗保险省内异地就医 直接结算经办规程（暂行）

第一章 总则

第一条 为加强和规范我省医疗保险异地就医经办管理服务，保障全省异地就医直接结算经办管理服务工作有序开展，根据《广东省人社厅、财政厅、卫计委 关于进一步做好我省医疗保险省内异地就医直接结算服务工作的通知》（粤人社函[2015]674号）精神，结合我省实际，制定本规程。

第二条 广东省社会保险基金管理局和各市社会保险经办机构（下称“省经办机构”、“市经办机构”）、省医疗保险异地就医定点医疗机构（下称“异地定点医疗机构”）及省经办机构指定异地就医结算的开户银行（下称“开户银行”）等单位适用本规程。

异地就医直接结算实行分级管理，省经办机构负责建设省医疗保险结算管理平台（下称“省平台”），总体组织协调及保障各统筹地区间医疗费用直接结算工作；市经办机构负责建立本地的异地就医直接结算管理平台（下称“市平台”），负责市平台的运行管理和维护相关数据信息，确保异地就医直接结算工作正常运行。

第三条 按照“参保地待遇、就医地管理”的原则开展异地就医直接结算业务。异地就医人员医疗保险待遇按参保地政策享受相关待遇，并由参保地经办机构负责核算；就医地经办机构负责异地就医的医疗服务管理。

第四条 异

广东省社会保险经办业务管理规程

（试行）

广东省社会保险基金管理局

二ＯＯ六年八月

目 录

第一章 总 则 .......................................................................................... 5 第二章 社会保险登记 .............................................................................. 6

第一节 参保登记 ............................................................................ 6 第二节 变更登记 ............................................................................ 7 第三节 注销登记 ............................................................................ 7 第四节 验证和补证 .........

宁夏回族自治区医保监控业务管理规程

第一章 总 则

第一条 为规范全区医疗保险监控（以下简称医保监控）业务，根据《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》、《社会保险稽核办法》和医保监控系统业务操作程序，结合实际，制定本规程。

第二条 本规程用于规范医保经办机构内设医保监控机构的岗位设置、业务流程、内部控制、档案管理以及接受人力资源社会保障部门委托组织实施行政监督等业务。详见《宁夏回族自治区医保监控业务示意图》（附件1）。

第三条 全区医保监控工作遵循依法合规、客观公正、行政监督和社会监督相结合原则，实行医保监控制度、信息系统、业务流程、指标体系、数据标准和医保服务医师诚信标准“六统一”制度。

第二章 岗位设置

第四条 医保监控机构应设置以下岗位：

（一）监控审核岗。负责对医保监控系统筛查出的疑点信息和重点监控指标的趋势排名进行初审，受理外部疑点信息并在监控系统中登记。

（二）监控复核岗。负责对监控审核岗初审的疑点信息、趋势排名和登记的外部疑点信息进行复核，确认需要稽核调查的案

件信息。

（三）监控调查岗。负责对监控复核岗确认的案件信息进行稽核调查，记录稽核调查过程，收集证据材料，并根据稽核调查情况提出初步处理处罚意见。

（四）监控

上饶市城镇职工基本医疗保险市级统筹

业务经办管理试行规程

第一章 总则

第一条 为加强城镇职工基本医疗保险经办业务管理，规范市级统筹经办业务操作程序，依据《中华人民共和国社会保险法》、《上饶市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（饶府办字[2011] 号）等有关规定，结合我市实际，制定本规程。

第二条 上饶市城镇职工基本医疗保险从2012年1月1日起实行市级统筹，建立保障范围统一、缴费标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一“六统一”的管理制度。各县（市、区）医疗保险局（以下简称医保局）负责本行政区内城镇职工基本医疗保险经办工作。各地医保局要按此业务规程，明确岗位职责，建立考核机制，加强内部控制，确保业务经办的科学、合理、高效。

第二章 参保登记、变更、注销

第三条 统筹区域内所有用人单位，包括机关、事业单位、

企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、社会团体、民办非企业单位及其职工均应当参加城镇职工基本医疗保险；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

第四条 参保单位应当自领取营业执照或成立之

基本医疗保险管理规定

1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

4、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

5 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。 6 、严格执行医疗质量终结检查制度。

7 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。

8 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确 9、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

基本医疗保险就医管理规定

1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人

基本医疗保险参保人员医疗费用零星报销

一、什么是基本医疗保险参保人员医疗费用零星报销？

是指参保人在异地发生医疗费用，全额垫付治疗，回参保地报销的过程。

二、需要提供哪些材料？

按医疗类别要求对照下列相关材料：

转外就医提供：第1、2、3、7条；

异地安置提供：第1、2、3、7条；

异地门特病提供：第4、5、6、7条。

1.住院病志；

2.住院费用收据；

3.住院费用明细单；

4.门诊病志；

5.门诊收据；

6.门诊费用明细单；

7.患者本人新社保卡复印件以及代办人身份证复印件。

温馨提示：

1.第1、2、3、5、6需加盖医院相应公章。

2.新社保卡需开通金融功能；若患者本人新社保卡未开通金融功能，须提供患者本人建设银行卡复印件以及患者本人身份证复印件（未成年人户口本复印件也可）。

三、到哪里办理？办理时限是多久？

部 门

地 址

受理时间

咨询电话

市社保中心医保结算 中心审核结算二科

抚顺市新抚区迎宾路北段九号

08:30-11:30 13:00-17:00

024-********

办理时限：30天 四、是否收费？ 不收费。 五、办理流程图

111 123489

147

127

111 1234 189

156

申请人持相关材料到医保结算中心结

算二科窗口

审核结算工作人员进行费用录入结算

参加社会保险个人情况登记表（表三）社会保险登记证编码：单位名称：公民身份号码出生日期民 族姓 名性 别缴费人员类别出生地文化程度行政职务离退休日期户口所在街道名称户口所在地地址居住地地址参保人电话定点医疗机构1定点医疗机构2定点医疗机构3定点医疗机构4定点医疗机构5异地安置日期1异地医院地址1异地医院邮政编码1异地安置日期2异地医院地址2异地医院邮政编码2个人享受公务员医疗补助标识社保经办机构经办人：社保经办机构：异地医院全称1个人身份专业技术职务医疗参保人员类别上年月平均工资婚姻状况户口性质参加工作日期国家职业资格等级工人技术等级离退休类别居住地邮政编码联系人姓名联系人电话农转非类别批准征地日期补缴单位名称是否患有特殊病邮储主帐号异地医院联系电话1异地医院全称2邮储开户邮局局名申报报销单位社保号异地医院联系电话2公务员医疗补助缴费方式本人或委托人签字(盖章)：申报报销单位名称填报日期： 年 月 日

社会保险变更登记表（表四）单位名称（公章）：社会保险登记证编码：原 登 记 事 项单位名称单位简称单位住所（地址）邮编单位类别法定代表人（负责人）缴费单位专管员单位类型隶属关系行业性质主管部门或总机构

报销比例

基本医疗保险报销比例报销类别 参保人员类别 本市社区卫生服 务机构就诊 非社区卫生服务 机构就诊70周岁以下 (非社区卫生服务机 构就诊) 70周岁以下

起付线

报销比例 90%

补充医疗保险

封顶线

定点医院

在职

1800 70% 70% 1300 80%

无

2万元

门诊费用

15% 10% 2万元

基本医疗定点医院中选四家医院为本人的定点医院。另外， 可直接去A类医院、定点中医院、定点专科医院

退休 (本市社区卫生服务机构就诊)

70周岁以上

80%

10%

报销类别

参保人员类别 起付线 1300 在职 起付线——3万元 3万元——4万元 4万元——封顶线 1300 退休 起付线——3万元 3万元——4万元 4万元——封顶线

统筹基金支付 报销比例 三级医院 85% 90% 95% 三级医院 91% 94% 97% 二级医院 87% 92% 97% 二级医院 92.2% 95.2% 98.2% 一级医院 90% 95% 97% 一级医院 94% 97% 98.2% 10万元 10万元 封顶线

大额医疗互助基金支付 报销比例 封顶线 备注

85%

住院费用

90% 80%+10%

单次住院 费用超7 万并进入 20万元 大额支付 需上报市 医保审核

基本医疗保险报销比例

报销比

　　1.行政审批和服务事项：城镇职工基本医疗保险单位参保登记、生育保险单位参保登记

　　2.事项类别：公共服务

　　3.设定依据：《社会保险法》第8条、第57条

　　4.办理条件：无

　　5.办理流程：受理(当场)→初审(1个工作日)→审核(1个工作日)→办结(3个工作日)。

　　6.申报材料：

　　(1)《泉州市社会保险单位参保登记表》(一式两份);

　　(2)机关提供单位成立批准文件复印件(加盖公章)(一式一份)和《统一社会信用代码证书》复印件(加盖公章)(一式一份);事业单位提供单位成立批准文件复印件(加盖公章)(一式一份)和《事业单位法人证书》复印件(加盖公章)(一式一份);社会团体提供《社会团体法人登记证书》复印件(加盖公章)(一式一份);民办非企业提供《民办非企业单位登记证书》复印件(加盖公章)(一式一份);企业应提供企业法人营业执照复印件((加盖公章)(一式一份);

　　(3)地税电脑编码(一式一份);

　　(4)银行开户许可证复印件(一式一份)。

　　(5)工资花名册(加盖公章)(一式一份)。

　　7.办理时限：

　　法定时限：无

　　承诺时限：5个工作日

　　8.办件类型：即办件

　　9.收费依据及标准：

　　收费依据：无

医疗保险统计工作在医保管理的作用 本文关键词：统计工作，医保，医疗保险，作用，管理

医疗保险统计工作在医保管理的作用 本文简介：摘要：医疗保险制度的建立是为了满足人们的医疗基本需求，同时医疗保险也兼顾着平衡医疗卫生资源和减少资源浪费的功能。作为医疗保险管理机构要不断地加强对医保系统的管理，既要在参保人员产生疾病的时候保障人们的就医需求，又要控制医疗保险基金的恶性增长。确保整个医保基金的稳定运行。本文主要对统计工作在医保管理中

医疗保险统计工作在医保管理的作用 本文内容：

摘要：医疗保险制度的建立是为了满足人们的医疗基本需求，同时医疗保险也兼顾着平衡医疗卫生资源和减少资源浪费的功能。作为医疗保险管理机构要不断地加强对医保系统的管理，既要在参保人员产生疾病的时候保障人们的就医需求，又要控制医疗保险基金的恶性增长。确保整个医保基金的稳定运行。本文主要对统计工作在医保管理中的作用进行了分析，探究了统计工作在医保收支平衡方面起到的作用。

关键词：统计工作；医保管理；应用分析

一、医疗保险统计工作的作用

(一)统计数据公示的监督作用

在实际的医疗工作管理过程中，对于医保的收支状况、医保定点医疗机构的医保完成量状况以及单一疾病的医疗结算支出状况等进行统计分析后作出公