科室医疗质量持续改进记录本

科室质量与安全管理持续改进记录本

临床手术科室

科室：__妇产科________

年度：__2010__________

科室质量与安全管理小组

一、人员组成：各科室质量与安全管理小组由科主任、副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，科主任为第一责任人，担任组长。 组 长：于翠萍 副 组 长：李士红

成员：马爱莲 刘 旭 闫蜜桃 赵敏敏 质控员： 马爱莲（兼） 二、职责

（一）科室质量与安全管理小组职责

1.全面负责本科室的医疗质量和安全管理工作，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价服务质量，促进持续改进。

2.根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。

3.负责本科室医务人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。

4.认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室质量与安全管理的日常自查、自纠工作。

5.每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室质量与安全管理工作进行检查，内容包括：科室各项监测指标完成情况，临床路径及单病种质控，患者安全目标的实施情况，医院感染控制及抗菌药物的使用等情况，

2

每次对查出的问题及整改

+

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(一)

检查日期 检查 内容 检查人员 1.三级查房制度落实 2.交接班制度的落实 3.查对制度的落实 4.会诊制度的落实 5.医嘱制度及病历书写规范的执行 6.职责落实情况 存在问题 医疗质量检查情况改进措施

改进措施 检查者签名： 年 月 日 科主任意见主任签名： 年 月 日 科室日常医疗质量自查与持续改进记录(二)

检查日期 检查 内容 检查人员 1.死亡病例、疑难、危重病例的处理 2.急救技术掌握情况、急救药品、器械的管理 3.特殊药物的管理 存在问题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施 检查者签名： 年 月 日 科主任意见主任签名：

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

医疗质量控制小组名单： 医疗：马小芹、李秀来 具体职责分工：

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。 三、对执行十四项核心制度情况进行检查。

四、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 五、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 六、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2013．3.13 检查人员 赖伦昆，付萍 主要检查内病历书写 容 医疗质量存1、病历不及时完成 在问题 2、首页漏项目 3、医嘱用商品名 4、表格病历有空项 5、病历书写简单欠分析 6、上级医生查房记录过简 7、辅助检查不完善 改进措施 效果评价

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 病历书写规范，病例质量有所提高

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2013.6.19 检查人员 赖伦昆，付萍 主要检查内三级查房制度的落实 容 医疗质量存1、主任没有按时查房 在问题 2、主任查房没有详细分析 3、主任查房记录过简 4、主任查房记录有时欠主任签名 改进措施 效果评价

主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。 有所好转，得到改善

科室日常医疗质量

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

医疗质量控制小组名单： 医疗：马小芹、李秀来 具体职责分工：

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。 三、对执行十四项核心制度情况进行检查。

四、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 五、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 六、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时

临床科室 医疗质量安全管理与持续改进 工作记录 科 室： 年 度： 丹棱县人民医院

质 量

安 全

服 务

管 理

绩 效

2 / 70

科室质量与安全管理小组管理办法

为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。

一、适用范围

本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。 二、科室质量与安全管理小组成员组成

科室设立质量与安全管理小组。科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。

科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内

临床科室 医疗质量安全管理与持续改进 工作记录 科 室： 年 度： 丹棱县人民医院

质 量

安 全

服 务

管 理

绩 效

2 / 70

科室质量与安全管理小组管理办法

为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。

一、适用范围

本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。 二、科室质量与安全管理小组成员组成

科室设立质量与安全管理小组。科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。

科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内

医院感染管理质量检查及持续改进记录本

（临床科室部分）

科室:

二

一三年度

目 录

一、临床科室医院感染管理小组组织管理

1 医院感染管理监控小组名单·······························2 2 医院感染管理小组质量控制要求···························2 3 医院感染管理小组职责·································· 3 4 医院感染监控医师、护士职责·····························3 二、医院感染管理质量科室自查记录

1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分）····················5 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) ····················29 三、医院感染管理知识培训考核计划

1 科室医院感染知识培训记录·······························53 2 医院感染知识考试成绩表·································55 5 多重耐药菌的控制措施··························

广昌县人民医院

科室质量与安全管理 持续改进记录册

科室：

年度： 2015

广昌县人民医院

1

广昌县人民医院

目 录

医疗质量与安全持续改进记录册填写要求 .................................. 3 科室质量与安全管理构架图 .............................................. 4 科室质量与安全管理小组成员与职责 ...................................... 5 二级质量与安全管理小组成员与职责 ...................................... 6 2014年度科室质量与安全管理目标 ........................................ 8 2014年度科室质量与安全管理工作计划 ................................... 10 每月医疗质量控制重点 ................................................. 11 科室质量与安全管理小组活动记录（

广昌县人民医院

科室质量与安全管理 持续改进记录册

科室：

年度： 2015

广昌县人民医院

1

广昌县人民医院

目 录

医疗质量与安全持续改进记录册填写要求 .................................. 3 科室质量与安全管理构架图 .............................................. 4 科室质量与安全管理小组成员与职责 ...................................... 5 二级质量与安全管理小组成员与职责 ...................................... 6 2014年度科室质量与安全管理目标 ........................................ 8 2014年度科室质量与安全管理工作计划 ................................... 10 每月医疗质量控制重点 ................................................. 11 科室质量与安全管理小组活动记录（