压疮评分原因分析改进措施

压疮原因分析及改进措施（1425850）

一、原因分析

1、患者是“脑出血”病人，呈浅昏迷状态，长期卧床不能活动。 2、患者不能经口进食，营养不良，体质消瘦。

3、该患者为压疮评分高危患者，护士没能引起重视，压疮的预防措施不到位。

4、患者大小便失禁，皮肤潮湿，家属护理不到位。

5、护士责任心不强，未能引起高度重视，对压疮防护宣教不到位。 二、改进措施

1、加强护士责任心，认真执行床旁交接。 2、护士长、高年资护士加强监管力度。

3、加强宣教，让患者家属了解如何避免压疮的发生。 4、责任护士对压疮高危患者引起高度重视。

5、对压疮高危患者的防护措施到位，如气垫床的使用，定时翻身等

压疮原因分析及改进措施（1419260）

一、原因分析

1、患者是“脑梗塞”患者，呈嗜睡状态，四肢活动受限。 2、患者禁食，营养状态欠佳。 3、患者大小便失禁，皮肤潮湿。

4、患者为压疮评分高危患者，未能引起护士高度重视，预防压疮护理措施不到位、不完善。 二、改进措施

1、护士长、高年资护士加强监管力度。

2、加强宣教，让患者家属了解如何避免压疮的发生。 3、责任护士对压疮高危患者引起高度重视。

4、对压疮高危患者的防护措

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二例手术中压疮发生的原因分析及预防

作者：陈惠琴

来源：《健康必读·下旬刊》2011年第11期

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0427－01

【关键词】术中压疮；原因分析；预防

压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死［1］。术中压疮指患者术后6d内发生的压疮，其中以术后1—3d最多见［2］。随着我院手术难度的提高，手术时间也相对延长，以往不曾发生的护理不良现象，今年出现在围手术期。现将二例术中压疮的原因分析及预防总结如下。 1 临床治疗

1.1 2011年8月10日，患者女性，63岁，体重75公斤，在全麻下行胆囊切除术+胆总管探查术，一次性电极片黏贴于右侧臀大肌处，手术时间为4小时。与病房护士交接时发现患者骶尾部皮肤发红，面积约3*4cm2，立即给予30°侧卧，避免局部受压。术后二天随访皮肤恢复正常。

1.2 2011年9月27

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二例手术中压疮发生的原因分析及预防

作者：陈惠琴

来源：《健康必读·下旬刊》2011年第11期

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0427－01

【关键词】术中压疮；原因分析；预防

压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死［1］。术中压疮指患者术后6d内发生的压疮，其中以术后1—3d最多见［2］。随着我院手术难度的提高，手术时间也相对延长，以往不曾发生的护理不良现象，今年出现在围手术期。现将二例术中压疮的原因分析及预防总结如下。 1 临床治疗

1.1 2011年8月10日，患者女性，63岁，体重75公斤，在全麻下行胆囊切除术+胆总管探查术，一次性电极片黏贴于右侧臀大肌处，手术时间为4小时。与病房护士交接时发现患者骶尾部皮肤发红，面积约3*4cm2，立即给予30°侧卧，避免局部受压。术后二天随访皮肤恢复正常。

1.2 2011年9月27

如何做好试卷分析

试卷分析大致分为逐题深入分析、汇总解决方案、应用解决方案这三步。

第一步：逐题深入分析。找出错题逐题分析：我的问题是什么？怎么解决？

注意：一道错题往往是由两个部分问题组成的：

（1）做题的状态决定发挥水平，细不细心等。

（2）之前学习知识的时候，由于学习方法和习惯不好，导致知识或题型掌握不到位。

第二步：汇总解决方案。对于刚才的分析，归纳出共性问题和解决方案。

注意：归纳和思考的时候，尽量避免自欺，面对真实的自己才能改正现在的问题。

第三步：应用解决方案。将解决方案与日常规划相联系，不断考察自己的执行情况。

注意：可以把解决方案加入到自己平时的学习规划中，或者贴在写字台前，定期（甚至是每天）检查落实情况。

下面展示我帮一位同学做的试卷分析：

试卷分析举例

一、问题整体分析

1、做题时注意力不够集中，导致：

（1）省略中间步骤，想当然得出结果。

（2）根据直觉做题，思考的时候偏重于问题的一个方面而忽略整体分析。

（3）看完一遍之后未能立刻得出结论，第二遍没有再仔细思考，选了一个看起来好像正确的答案。

2、预习、学习、复习时，没有寻找本质、进行归类、增加联系，导致知识点遗忘。

二、可以改进的部分

1、预习和提高学习兴趣：

如何做一个好的预习？（帮助提高兴趣）

（1）准

一、压疮的预防措施

1.术前访视时，了解患者皮肤特点。

2.术前查对时，对患者作全身状况及皮肤情况评估。制定个案皮肤护理计划并实施： （可能含以下内容。 1.病情致皮肤损伤非常难免，或术中情况变化时，向护士长申请褥疮预报。（＞6小时丶高龄，瘦，被迫体位＞4小时）。 3、用气垫床。

4、贴褥疮膜，局部涂石蜡油。（保护、支持皮肤，提高耐磨力和抗张力）术后酌情保留揭去。揭去时方法要得当一向四周轻轻拉起。 5、安置体位时，动作轻、稳、准，避免皮肤张力过大，避免垫单或者皮肤皱褶，避免皮肤受压到剪切力。（体位安置好后，可以于受压部位上下端轻轻抬起患者，然后稳稳放下。） 6、调节手术床前后倾角度，减轻受压部位支重力。

7、消毒皮肤时候，注意消毒剂勿过多，避免渗入灼伤皮肤，发现渗入立即擦除

8、尽力保持床单及垫单干燥。

9、做好术中患者的保暖措施，尽量减少暴露，以增加皮肤的受压耐

受。

10、电极板粘贴在离手术较近且肌肉、血管丰富的部位，术中保持清

洁、干燥、防止灼伤皮肤。

11、对体弱、消瘦、水肿的病人，在受压局部垫软枕，以防止骨突处皮肤过度受压

12、术中加强对受压皮肤的观察，必要时对特殊着力点部位予以按

摩。

13、实施术中按摩护理。

两种

薄弱学科、薄弱班级原因分析及改进措施

回顾2014----2015学年度第一学期，虽然我校的名次有一定的提前，但薄弱学科、薄弱班科依然存在，这也是造成我乡的教学成绩始终居于下游的原因，薄弱班科和班级的存在给我校的教学工作带来了很大的困扰，到底薄弱的成因是什么呢？我们对此进行了认真的剖析和反思，我们认为形成当前学校薄弱学科和薄弱班级的主要原因来自四方面：一是学校，二是教师，三是学生，四是社会，具体分析如下：

一、学校原因

学校的日常工作比较繁杂，在管理中，我们在教学质量这方面存在着重视不够，领导引领指导不到位，虽然工作有布置，但在跟踪检查总结中不到位，对薄弱学科的教师的监管力度不到位，造成了一些薄弱学科和班级的产生。 二、教师的原因

1、客观上讲：

我校师资队伍老年化现象比较严重，许多老教师由于长期受传统的教学方法影响，教学思路公式化，教学方式单调，学生学习热情不高。而现行的教材是在新课程理念的指引下编写成的，知识难度在下降，但却给学习知识的过程与方法上留有很大的空间，这就需要教师在处理教材上要灵活创新运用，而一些老教师有这样的心理，“课程标准教材一变再变，自己的教法一成不变”。依然以分析讲解为主要方式，老师主宰课堂，学生被动听讲。千

篇一律的教

压疮上报制度

1、

为降低院内难免压疮的发生率和促进院前压疮的愈合，实施压疮上报制度。 2、 3、

对压疮的管理实施三级监控体系，由护理部、护士长及病区护士组成。 上报条件：1）院前压疮；2）高危因素：重要脏器功能衰竭如心力衰竭、

肝功能衰竭、昏迷、脑血管意外急性期；强迫体位如：偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折；病情需要严格限制翻身等为基本条件，并存在高龄、体弱、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的1项或几项即可申报难免褥疮。 4、

申报程序：由病区护士根据申报条件：1）对新入院病例，应在24小时

内填写压疮上报表，护士长审核、签字后上报护理部；2）对长期住院，目前出现难免压疮发生可能的病例应及时上报。护理部在接到上报后及时登记，应在48小时内到病区检查、核实，并提出指导意见。 5、

病区护士在护士长指导下制定护理计划，认真落实护理措施，对患者情

况进行动态观察，并及时记录；护理部定期对全院压疮进行跟踪回访，必要时组织院内护理会诊。 6、

申报的难免压疮由于护理周到、细致而最终未发生的病例，在当月质量

检查中适当加分。 7、

对于难免压疮的病人，因未及时上报而造成院内压疮的发生或发生院内

压疮隐瞒不报者，扣除当月科室护理质量分及护士长当月绩效奖。

报告题目：火力发电厂典型热工保护误动的原因分析与改进措施

报告内容：从热工保护的冗余设计、配置、保护逻辑、设备因素、人为因素、系统影响等几个方面对火力发电厂典型热工保护误动的原因进行了分析并提出改进措施，为确保发电厂安全经济稳定运行提供了基础。

1.冗余设计、配置不完善 1.1 原因分析

Dcs系统用于控制器的CPU处理器或用于数据交换的系统网络不是冗余配置，当处理器或网络故障时，由于没有备用导致系统停运，引起事故。 改进措施

DCS系统用于控制的CPU处理器、网络设备配置，在新建机组中已经完全是冗余配置，但少部分的老机组没有实现，需要改进。需要指出的是，即使是双CPU配置机组，很多电厂也出现双CPU同时停运现象，这种情况一般是因为CPU负荷太高、程序代码错误较多，厂家设计原因造成。所以定期检查CPU负荷，联系设备制造商进行系统升级、打补丁，减少错误代码的生成是一项长期的、必须的工作。

1.2 原因分析

DCS系统带保护的输入、输出信号为单通道、单模件或TSI的振动、转速、差胀为单一模件，一旦通道或模件坏掉就会造成保护误动。

改进措施

测量和控制设备、通道、模件的故障可能是质量的问题，电子元件寿命到达等原因，是不可预

钢铁冶金--中厚板生产技术

总第１０８期２００７年第４期

文章编号：１６７２－１１５２（２００７）０４－００３０－０３

山西冶金

ＳＨＡＮＸＩＭＥＴＡＬＬＵＲＧＹ

Ｔｏｔａｌ１０８Ｎｏ．４，

２００７

钢板表面微裂纹的原因分析与改进措施

付劲光

窦

楠

河南

安阳

（安阳钢铁集团有限责任公司，

摘

４５５００４）

要：分析了安钢二炼轧厂钢板表面微裂纹产生的原因，提出了改进措施，使钢板质量得到明显改善。

钢板

改进措施

文献标识码：Ａ

收稿日期：２００７－０４－２８

关键词：微裂纹

中图分类号：ＴＦ７０３

安阳钢铁集团有限责任公司（全文简称安钢）二炼轧厂是新建的一个集脱硫、炼钢、精炼、连铸、轧钢、精整于一体的现代化炼钢、轧钢厂，其中宽板坯连铸机于２００５年８月２９日正式投产并一次热试成功。该连铸机配备了大量先进技术和成熟工艺，包括漏钢预报、动态轻压下、质量结晶器液面自动控制、

在线判定、动态凝固模型等，是目前国际上最先进的现代化板坯连铸机之一。

连铸机主要技术参数：铸坯规格为１５０ｍｍ×（１

见图１。在钢板裂纹处取样进行电镜扫描，发现在裂纹底部存在Ｋ，Ｎａ等元素，见图２。

６００～３２５０）ｍｍ，铸机类型为直弧形，铸坯导向为０～８段，弧形半径为６．６７ｍ，铸机长度为１８．６８７ｍ，拉速范

报告题目：火力发电厂典型热工保护误动的原因分析与改进措施

报告内容：从热工保护的冗余设计、配置、保护逻辑、设备因素、人为因素、系统影响等几个方面对火力发电厂典型热工保护误动的原因进行了分析并提出改进措施，为确保发电厂安全经济稳定运行提供了基础。

1.冗余设计、配置不完善 1.1 原因分析

Dcs系统用于控制器的CPU处理器或用于数据交换的系统网络不是冗余配置，当处理器或网络故障时，由于没有备用导致系统停运，引起事故。 改进措施

DCS系统用于控制的CPU处理器、网络设备配置，在新建机组中已经完全是冗余配置，但少部分的老机组没有实现，需要改进。需要指出的是，即使是双CPU配置机组，很多电厂也出现双CPU同时停运现象，这种情况一般是因为CPU负荷太高、程序代码错误较多，厂家设计原因造成。所以定期检查CPU负荷，联系设备制造商进行系统升级、打补丁，减少错误代码的生成是一项长期的、必须的工作。

1.2 原因分析

DCS系统带保护的输入、输出信号为单通道、单模件或TSI的振动、转速、差胀为单一模件，一旦通道或模件坏掉就会造成保护误动。

改进措施

测量和控制设备、通道、模件的故障可能是质量的问题，电子元件寿命到达等原因，是不可预