门诊医疗文书书写存在问题

门诊医疗文书的书写

【要求】

医疗文书首页应将服务对象的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等项填写清楚。如系初次就诊，应按初诊医疗文书格式书写，如系复诊，应按复诊格式书写。初诊时既往史等书写及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊医疗文书记录应当由接诊医师在服务对象就诊时完成。

【格式】

1．初诊格式：

×科、×年×月×日

主诉

现病史

既往史、个人史（包括婚育史、月经史、家族史等，要求简要记录与本次就诊有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）

辅助检查结果

初步诊断

处理与建议：

复诊预约：

医师签名：×××

2．复诊格式

×科、×年×月×日

病史：

（1）上次诊治后的情况

（2）上次建议检查的结果

体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现）

辅助检查及其他特殊检查结果

初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断）

处理与建议：

复诊预约：

医师签名：×××

入站（所）患者护理评估书写要求

入站（所）服务对象护理评估是指护士对服务对象入站（所）时基本护理信息收集后的记录。

1．

护理文书书写常见问题分析

1

主要内容：一、护理文书的内容 二、护理文书的重要性 三、护理记录的重点 四、哪些是必须记录的内容？ 五、记录中应反映哪些问题？ 六、护理文书常见问题分析2

一、护理文书的内容

体温单 医嘱单 护理记录单危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术患者护理记录单

(输液记录)3

医疗病历与护理病历关系

护理、医疗病历同为病案，共同承担举证 倒置的作用 原则上，应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录，因护士与病人 接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更准确

二、护理文书的重要性

既是医生调整治疗方案的重要依据，又是 临床护理、教学、科研的第一手资料，也 是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综 合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理 水平5

举证倒置于2002年4月1日实行 护理记录能证明护士执业中无过错，是重 要的法律依据。患者的主诉、观察到的体 征、治疗护理措施等有举证作用 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录 给药情况，未记录患者症状，患者反映无 症状给药，纠纷时就可能败诉6

值得思考的几句话 ！!

护理记录涉及护士执业安全。“病人住院 期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受 的文件”!

应用写作试讲教师： 郭格婷 毕业院校：西南交通大学

第五节

礼仪文书写作学习要点：

1. 了解礼仪文书的种类及其特点

2. 掌握礼仪文书写作的基本格式及写作技巧

子贡欲去告朔之饩羊。子曰：“赐也，尔爱其羊， 我爱其礼。” ——《论语· 八佾》 思考： 你如何看待礼仪文书写作在现代社会的作用？

一、聘书需要发聘书的两种情况： 学校、企事业单位聘用在某方面有特长或有专业技能的人才： 社会团体或某些重要的活动为提高自身的知名度、扩大影响力， 聘请有名望的人。

1.含义聘书是单位或个人聘请有关人员担任或兼任某个职务或承担某 项工作时所使用的一种协议型文书。

2. 聘书写作格式：1)标题：正中写上“聘书”或“聘请书”字样，亦可在 “聘书”或“聘请书”字样的上方署上聘请单位名称。 2)正文：

写明聘请对象，聘请原因、目的、所要担任的 职务及工作，聘任期限，聘任待遇(视情况而定)。 结尾写上敬语。 3)落款：写上聘任单位名称或单位领导的姓名、职 务以及聘任日期，并加盖公章。

3.聘书写作的注意事项:1) 聘书要郑重严肃，对有关招聘的内容要交待清 楚。同时聘书的书写要整洁、大方、美观。 2) 聘书一般要短小精悍，篇幅凝练，语言简洁明 了、准确流畅，态度谦虚诚恳。

华仁医院护理文书书写规范

一、基本要求：

(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字．符号，图表等资料，是病历的组成部分。

(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。

(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。

(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。

(6)护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。

(7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。

(8)因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。 二、 护理文件书写规范：

（一）体温单：

体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、

《法律文书写作》资料

第一章绪论

一、法律文书的概念

当前较为通用的法律文书的概念是指公安机关（含国家安全机关，下同）、检察院、法院、监狱或劳改机关以及公证机关、仲裁机关依法制作的处理各类诉讼案件和非诉案件的法律文书和案件当事人、律师及律师事务所自书或代书的具有法律效力或法律意义的文书的总称，亦即指规范性法律文书（国家立法机关颁布的各种法律）以外，所有非规范性的法律文书的总称。它包括司法机关依法制作的司法文书、公证机关机关出具的公证文书、仲裁机关制作的仲裁文书和律师代书和自用的律师实务文书。这些文书的制作主体既是包括各司法机关和依法授权的执法机关，也包括案件当事人、律师和律师事务所。

二、法律文书的类别

法律文书的类别可依不同的分类标准而划分为各种不同的类别：依制作主体的不同，可以分为公安机关的刑事法律文书——侦查文书（原称预审文书）、人民检察院的检察文书、法院的诉讼文书、公证文书、仲裁文书和律师实务文书；依写作和表达方法的不同，可分为文字叙述式文书、填空式文书、表格式文书和笔录式文书；依文种的不同，可分为报告类文书、通知类文书、判决类文书、裁定类文书、决

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定类文书等。

三、法律文书的基本特点 1、制作的合法性

各种法律文书都必须依法制作，

篇一：英语作文的书写格式

英语作文的书写格式 英文的书写和移行

英文书写应符合书写规范，英文字母要写清楚、写整齐、写美观，字母的大小和字母之间的距离要匀称。书写应做到字形秀丽漂亮，通篇匀称和谐。

写英文字母要掌握正确笔顺。如小写字母i ，应该先写下面的部分，然后再打点。有的学生却按写汉字的习惯从上到下写，写快了，就会把点和下面的竖笔连在一起，显得十分别扭。字形t应为两笔。不少人却将两笔合成一笔，看上去不像t，倒像l或是e，难以辨认。另外，把r写成v，把q写成把g，把k写成h等等，都是中学生书写中常见的毛病。

不少人在四线三格的练习纸上书写尚有规矩，能按字母的占格、高低和大小要求书写，但在白纸或横线纸上书写，却显得十分幼稚拙劣。字母或跳上跳下，或一律写成同一高度，占上中两格的字母与占中下两格的字母完全没有高低之别。这些现象都要防止。

另外，书写时还要注意词与词之间要保持一定的距离，不能紧靠在一起。字母之间的连写也应该按照习惯，不能随意乱来。

在一篇字数有限的作文里，我们还要注意尽量不把一个单词拆开移行。万一要移行，则必须以音节为单位进行，如revolution这个词，依照音节移行的原则可以按re-，revo-, revolu-这几种方法移行。在移行时，我们

护理文书书写规范试卷

科室： 姓名： 分数： 一、 填空题：

1、护理文书应当客观、真实、准确、 、完整、规范。

2、体温单40-42℃横线之间用 色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。

3、书写过程中出现错字时应用 在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明 ，修改人签名。

4、脉搏短绌时，心率以 表示。

5、呼吸与脉搏重叠时，就在呼吸符号 。

6、灌肠前自行排便1次，灌肠后排便1次，以 表示。

7、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当 无误后再执行。

8、心电监护在首次连接开始记录监护指标，并在相应栏目内记录 心率、血压 、 、血氧饱合度等监护指标，并依据病情及时规范记录。 9、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“ ”。

10、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后

入党常用文书写法及参考例文

一、入党申请书的基本写法：

入党申请书（标题居中）

敬爱的党组织（称谓）：

（正文）：

⑴对党的认识、入党动机和对待入党的态度。写这部分时应表明自己的入党态度。

⑵个人在政治、思想、学习、工作等方面的主要表现情况。

⑶今后努力方向以及如何以实际行动争取入党。

⑷个人履历、家庭成员及主要社会关系的情况。

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请党组织审查（或以“请党组织看我的实际行动” 结尾）。

申请人：X X X（居右） X X X X 年 X 月 X 日 （备注）：

①其中⑷可不写，因为此内容可详见“入党自传材料”

②小括号（ ）中内容为提示，不用书写在“入党申请书”内。

③其中（正文）⑴中对党的认识一定写清“十七大”新党章内容：中国共产党是中国工人阶级的先锋队，同时是中国人民和中华民族的先锋队，是中国特色社会主义事业的领导核心，代表中国先进生产力的发展要求，代表中国先进文化的前进方向，代表中国最广大人民的根本利益。党的最高理

工作总结的写作格式

总结，就是把某一时期已经做过的工作，进行一次全面系统的总检查、总评价， 进行一次具体的总分析、总研究；也就是看看取得了哪些成绩，存在哪些缺点 和不足，有什么经验、提高。 （一）基本情况。

1． 总结必须有情况的概述和叙述，有的比较简单，有的比较详细。这部分 内容主要是对工作的主客观条件、有利和不利条件以及工作的环境和基础等进 行分析。

2． 成绩和缺点。这是总结的中心。总结的目的就是要肯定成绩，找出缺点。 成绩有哪些，有多大，表现在哪些方面，是怎样取得的；缺点有多少，表现在 哪些方面，是什么性质的，怎样产生的，都应讲清楚。

3． 经验和教训。做过一件事，总会有经验和教训。为便于今后的工

作，须对 以往工作的经验和教训进行分析、研究、概括、集中，并上升到理论的高度来认 识。

今后的打算。根据今后的工作任务和要求，吸取前一时期工作的经验和教训，明

确努力方向，提出改进措施等 （二）写好总结需要注意的问题

1． 一定要实事求是，成绩不夸大，缺点不缩小，更不能弄虚作假。这是分析、

得出教训的基础。

2． 条理要清楚。总结是写给人看的，条理不清，人们就看不下去，即使看了

也不知其所以然，这样就达不到总结的目的。

工作总结 注：这个位置的内容需要更改，如申请、汇报材料等，双击即可更改。 （注：主标题用黑体、小一号、加粗且居中对齐，上面空一行）

给学生最美好的童年、给人生最坚实的起步 ——垦区支持少先队工作模范领导候选人事迹材料

（注：如果需加副标题，请用仿宋GB2312、小三、加粗并

右对齐）

一、 做一名用精神力量塑造未来的教育工作者 （注：一级标题用黑体、三号、加粗且左对齐）

1、具有坚定职业素质和信念的人

（注：二级标题用楷体GB2312、小三号、加粗且左对齐）

作为一名重视少先队工作的校长，他是一个具有坚定职业素质和信念的人，拥有理想，懂得孩子，理解辅导员，支持少先队工作，能以自身的人格魅力去教育孩子，影响辅导员；他是一个具有广博知识和文化底蕴的人，不仅有关于自然、社会的各种知识，而且具有获取信息、清楚思考、文泛交流以及适应现代社会的较强的生存能力。

（注：正文用仿宋GB2312、四号、加粗且两端对齐）

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