产科主要诊断选择及编码汇总

《中国病案）２００８年第９卷第１２期

２１

疾病与手术分类

主要诊断选择与编码的分析

王文达１０００５０北京市首都医科大学附属北京友谊医院

１０００２８北京市煤炭总医院达汉玲

１０００３８北京市首都医科大学附属复兴医院秦安京

摘要主要诊断的选择是对每一病例准确分类编码的关键，正确与否直接影响着围家对疾病统计数据的收集、医疗费用的结算理赔、医院的经营管理、病案片贞疾病诊断的分类编码和科研数据收集。病案首页诊断描述不完整，足临床医师常犯的错误，这种误差将直接影响分类编码的准确性。疾病编码人员小应仅依赖病案片页所提供的诊断进行分类编码，应负起责任核实把关，参阅病案实际内容，确定完整诊断后再行

编码。通过４例典型病案，对主要诊断确定以及如何编码进行分析讨论。

关键词病案首页；主要诊断；ＩＣＤ编码

按照国际疾病分类（ＩＣＤ一１０）编码规则和要求，正确书写住院病案首页中的主要疾病诊断，一直是我国大多数医疗机构病案质量监控的霞点；同时，也是广大疾病分类编码人员研究、探讨，并特别关注的焦点。在平时编码工作中，经常会遇到各种复杂的情况，如何选择主要诊断并正确编码，使

性心肌梗死诊断。当日下午，患者心律持续１４０次／分以上，予多次西地兰共０．６ｍｇ，心率仍居高不下达１８８次／

病案首页主要诊断选择原则

世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。

1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。

2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。

例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择：高血压动脉硬化性心脏病 3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。

4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。

例1：发热 选择：发热

5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。

例1：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎 例2：可疑肺癌 - 已排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察

6.当多个诊断没有一个

病案首页主要诊断选择原则

世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。

1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。

2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。

例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择：高血压动脉硬化性心脏病 3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。

4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。

例1：发热 选择：发热

5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。

例1：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎 例2：可疑肺癌 - 已排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察

6.当多个诊断没有一个

序号诊断编码诊断名称拼音码1O06.402不完全性人工流产BWQXRGLC

2O06.701人工流产合并羊水栓塞RGLCHBYSSS

3O06.901完全性流产WQXLC

4O06.902人工流产RGLC

5O06.903晚期人工流产WQRGLC

6O06.904习惯性流产伴近期流产XGXLCBJQLC

7O06.905早期人工流产ZQRGLC

8O06.951流产 NOS LC

9O07.051医疗性流产失败并发感染YLXLCSBBFGR

10O07.052医疗性流产失败并发子宫内膜炎YLXLCSBBFZGNMY 11O07.053医疗性流产失败并发子宫粘连YLXLCSBBFZGNL

12O07.054医疗性流产失败并发宫内感染YLXLCSBBFGNGR

13O07.151医疗性流产失败并发出血YLXLCSBBFCX

14O07.152人流术中大出血RLSZDCX

15O07.251医疗性流产失败伴有栓塞YLXLCSBBYSS

16O07.351医疗性流产失败并发肠穿孔YLXLCSBBFCCK

17O07.352医疗性流产失败并发肾衰竭YLXLCSBBFSSJ

18O07.353医疗性流产失败并发休克YLXLCSBBFXK

19O07.354医疗性流产失败并发子宫穿孔YLX

序号诊断编码诊断名称拼音码1O06.402不完全性人工流产BWQXRGLC

2O06.701人工流产合并羊水栓塞RGLCHBYSSS

3O06.901完全性流产WQXLC

4O06.902人工流产RGLC

5O06.903晚期人工流产WQRGLC

6O06.904习惯性流产伴近期流产XGXLCBJQLC

7O06.905早期人工流产ZQRGLC

8O06.951流产 NOS LC

9O07.051医疗性流产失败并发感染YLXLCSBBFGR

10O07.052医疗性流产失败并发子宫内膜炎YLXLCSBBFZGNMY 11O07.053医疗性流产失败并发子宫粘连YLXLCSBBFZGNL

12O07.054医疗性流产失败并发宫内感染YLXLCSBBFGNGR

13O07.151医疗性流产失败并发出血YLXLCSBBFCX

14O07.152人流术中大出血RLSZDCX

15O07.251医疗性流产失败伴有栓塞YLXLCSBBYSS

16O07.351医疗性流产失败并发肠穿孔YLXLCSBBFCCK

17O07.352医疗性流产失败并发肾衰竭YLXLCSBBFSSJ

18O07.353医疗性流产失败并发休克YLXLCSBBFXK

19O07.354医疗性流产失败并发子宫穿孔YLX

诊断学基础选择题汇总

一、单项选择题

1、60岁女性、一天来左侧肢体无力和麻木、神志清晰、经头颅CT检查右内囊区低密度阴影、最可能出现的体征

A、偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍B、一侧周围性面瘫、对侧肢体瘫痪C、单瘫D、截瘫 E、运动性失语

2、男性、52岁肺气肿病史10年、半小时前剧烈咳嗽后、突然出现憋气、呼吸困难、大汗、紫绀、最可能的诊断是

A、急性肺水肿 B、急性心肌梗死 C、自发性气胸 D、支气管肺炎 E、肺栓塞

3、男性26岁、2天前受凉、突然畏寒、发热、右上腹痛、呕吐、气急、咳嗽、咳铁锈痰、四肢厥冷、心率140次/分、BP70/40mmHg、最可能的诊断是 A、结核性胸膜炎 B、急性胰腺炎 C、肺炎并发感染性休克 D、急性心肌梗死 E、胃溃疡穿孔

4、48岁男性、体检中发现左肺下叶外带有一淡薄边界不清的圆形阴影、为明确诊断、简单而重要的检查方法是

A、磁共振显像 B、支气管造影 C、纤维支气管镜检查 D、痰脱落细胞检查 E、电子计算机X弦体层扫描

5、患者因胸痛、呼吸困难就诊、查体：气管向左侧移位、右侧胸廓饱满、叩诊呈实音、局部呼吸音明显减弱、诊断考虑是

A、渗出性结核性胸膜炎 B、心包炎 C、气胸 D、

1

病案1

患者何某某，女，33岁。以“停经42+1周，下腹阵痛7小时”主诉入院。孕产史：孕6产2，既往人流3次，于5年及3年前足月顺产两女婴，健在。查体：T36.8℃、P88次/分、R20次/分、P144/92mmHg。一般情况: 神志清，贫血面貌、营养中等，无颈部淋巴结肿大，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢无水肿、无头晕、头痛、视力模糊等自觉症状。产科情况: 宫高38cm，腹围121cm，估计胎儿4.1kg，LOA，胎心音140次/分。骨盆外测量25/28/20/9(cm)。于1：00产妇出现有规则宫缩，20秒/4-6分。肛查：先露头，已衔接，宫颈消，宫口开1cm，S-3。胎膜已破，羊水清。血常规：血红蛋白 80g/L，白细胞 9.4×10^9/L。尿蛋白（+）、随机血糖：5.2mmol/L。HBsAg（+）、凝血四项、肝功能、肾功能、电解质均正常。于14:15会阴侧切下顺娩一活女婴，阿氏评分10分。体重4.2kg。 14:20 阴道出血多,达200ml,立即徒手剥离胎盘,查胎盘胎膜完整,胎盘有5×3cm粗糙面，大小为24×22×3cm。追问病史既往有产后出血史。14:26 子宫轮廓摸不清，质软，出血达500ml,色暗红，伴有血块。 问题：

四、选择题 A1型题

3．骨盆轴的方向，正确的是：( D )

A．上段向下向前，中段向下，下段向下向后 B．上段向下向后，中段向下，下段向下向后 C．上段向下向前，中段向下，下段向下向前 D．上段向下向后，中段向下，下段向下向前 E．上段向下向前，中段向前，下段向下向前 8．有关女性外生殖器，不正确的描述是：(C) A．大阴唇损伤后易形成血肿 B．阴蒂位于两侧小阴唇之顶端 C．前庭大腺开口于尿道口两侧 D．进入青春期阴阜上开始长有阴毛 E．两侧小阴唇之间的菱形区为前庭 12．关于子宫峡部，下述何项错误：(A) A．位于子宫颈外口与官颈内口之间 B．为官体与宫颈之间的狭窄部分

C．非孕期长约1cm D．临产后形成子宫下段

E．其上端为解剖学内口，下端为组织学内口 14．使子宫保持前倾位置的主要韧带是：(B)

A．阔韧带 B．圆韧带 C．主韧带

D．子宫骶骨韧带 E．骨盆漏斗韧带

15．关于子宫的解剖下列哪项正确：(B) A．子宫的形状呈圆梨形

B．成人子宫大小为7cm×5cm×3cm C．呈后倾后屈位

D．未产

A00.001A00.101A00.901A00.902A00.903A00.904A00.905A01.001A01.002

A01.003+G01*A01.004

A01.005+J17.0*A01.006A01.007A01.008A01.009A01.010A01.011A01.012A01.014

A01.016+I41.0*A01.017A01.018A01.019A01.020A01.101A01.201A01.301A01.401A02.001A02.002A02.003A02.004A02.005A02.006A02.007A02.008A02.009A02.010A02.101A02.102A02.103

A02.201+J17.0*A02.202+M01.3*A02.203+G01*A02.204+N16.0*A02.205+M90.2*

A02.901A02.902A02.903A02.904A02.905A03.001A03.101A03.201A03.301A03.801A03.802A03.901A03.902A03.903A03.904A03.905A03.906A03.907A03.908A03.909A03.910A

...

目 录

一、正常分娩的护理诊断与护理措施 ……………………………1

二、剖宫产的护理诊断与护理措施………………………………3

三. 宫外孕的护理诊断与护理措施………………………………5

四、子宫肌瘤的护理诊断与护理措施……………………………7

五、妊高症的护理诊断与护理措施………………………………9 六

、

产

后

出

血

的

护

理

诊

断

与

护

理

施.......................................11

七、子宫内膜癌的护理诊断与护理措施…………………………13

..

措

第一章 正常分娩的护理诊断与护理措施

一、活动无耐力：与分娩后身体虚弱无力有关 护理措施

1、提供良好的进餐环境，饮食应色香味俱全，高蛋白、高热量、高维生素饮食，多进汤类，如：鸡汤、鱼汤、猪蹄汤等，并鼓励少量多餐。

2、在开始活动之前给以适当的协助，如沐浴、如厕、照料婴儿，逐渐地进行活动；

（1）6-8小时床上翻身，并自行哺乳。

（2）试下床活动，将床头抬高，在开始站立时给予支持。

（3）第一次下床活动，时间不超过15分钟，并及时休息，第二天开始每天下床活动三次，活动时间每天增加15分 钟，鼓励穿舒适且适宜走路的鞋子。

（4