二级医院达标评审材料支撑

目录

第一章 医院功能服务

（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.3.1 相关材料

1、莱西市市立医院执业许可证正、副本及复印件。 2、莱西市市立医院花名册。

3、莱西市市立医院一、二级诊疗科目一览表。 4、2013年手术和住院前10大病种目录。 （二）科学规范的内部管理机制 1.2.2.1 相关材料

1、住院医师培训各项管理制度。 2、住院医师规范化培训细则

3、住院医师规范化培训计划，考核及评估总结(详见医务科业务培训计划本)。 1.2.4 相关材料

1、医疗服务流程中存在问题的调研。

2、影像医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研。 3、缩短住院天数整改措施。 1.2.5 相关材料

1、由医务科及药剂科对医师处方是否优先使用国家基本药物进行监督。

2、《国家基本药物临床应用指南》。 3、《国家基本药物处方集》。

4、国家基本药物优先使用督查体系。 5、国家基本药物优先使用规定。 6、附检查反馈表（统一装订） 1.2.6相关材料

莱西市市立医院特需服务规模控制措施及动态管理机制。

（三）承担政府指令性任务

1.3.1 相关材料

1、对口支援工作由院长牵头负责，医务科负责协调监管实施。 2、《城乡医

二级中医医院等级评审汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家：

今天,我们有幸迎来了二级中医医院等级评审小组的领导和专家来我院考核指导工作。我代表全院干部职工对来院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。

【概况】

我院渊源于1952年什邡成立的“城关联合诊所”，当时是一所集体卫生院。1987年经改制为“什邡县中医院”，转属全民事业单位。 2012年变更规范命名为“什邡市中医医院”。 是一所集医疗、科研、教学、体检、预防保健为一体的中医（综合）医院，为全市43万人的提供中医综合医疗服务。

“5.12”地震中，我院的基础设施受到全面破坏，经历近三年半（2008年7月-2011年12月）艰苦的城乡结合部板房过渡期。过渡板房条件异常艰苦，硬件条件差，场地狭小，交通不便，冬更冷夏更热，病房常年受雨水和烈日侵蚀地面潮湿，我院坚持开展诊疗服务，但医院业务发展受到严重影响。最大影响是难以吸收到青年优秀人才，曾经一些大学生到了板房，实地了解医院规模现状，看一眼就直接走人了。

在灾后重建总指挥部的安排下，我院于2011年12月28日从过渡板房搬迁入现在的新址：什邡市

附件：

二级综合医院评审标准（征求意见稿）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、推进规范诊疗和病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构转变思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。

二级综合医院是依据当地《医疗机构设臵规划》设臵，向含有多个社区或区县的地区（服务人口一般在数十万）提

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供以医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的县级、地级市医疗机构。有责任和义务承担下级医院卫生技术人员提高

二甲医院评审流程

1.2.4 医疗服务流程

1.3.4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 1.4.1.1应急预案以及医院的执行流程

1.4.2.1医院总值班有应急管理的明确职责和流程

1.4.3.2编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程

2.1.2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程

2.1.4.1有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。

有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 2.2.1.1导诊指示路线图、门诊流程 2.2.3.2突发事件报告和处理流程。

2.3.1.4有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（常见急诊）。 2.3.2.2紧急情况下的各科室、各部门协调与协作流程。 2.3.3.2急诊留观患者的管理制度与流程

2.3.4 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程

有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）

明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程 2.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院

**医院

二级中西医结合医院评审汇报材料

目 录

医院基本情况 迎评工作情况 标准落实情况

第一部分 完善中医药服务功能 一、发挥中医药特色优势

1、明确中医特色发展方向 2、加大中医专项资金投入 3、建立中医激励机制 4、搞好对口支援

5、建立中医药视频平台 二、加强卫生技术队伍建设

1、引进中医、中西医结合人才 2、开展中医传承 3、开展继续医学教育 4、外派医师进修和学习 5、组织院内学习培训 三、规范临床科室建设

1、规范临床科室命名 2、规范病历处方书写

3、制定实施优势病种中医诊疗方案 4、规范实施中医临床路径 5、积极使用中药饮片 6、积极配备中医诊疗设备 7、积极研发中药制剂

8、积极开展非药物中医治疗 四、加强重点专科建设

1、加大资金投入，支持重点中医专科建设 2、建立奖励激励机制，促进重点中医专科建设

3、发挥中西医结合特色优势，提高中西医结合临床疗效 4、开展科研攻关，打造专科知名品牌 五、加强中药药事管理

1、加强药事管理，确保合理用药

2、进行宣传咨询，开展中医药知识普及项目 3、严格执行处方调剂和审核制度，确保用药安全 4、加强队伍建设，提高药事从业人员素质 六、加强中医护理工作

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二级医院评审资料准备要求

一 各种资料盒的要求（资料盒的制作）

一、文件盒侧面标签、盒面标签

为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：

1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm ×长5.5cm）

标签填写说明：

（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。

M1——医院管理

M2——医疗质量管理

M3——医疗安全

M4——医疗服务

M5——教学、科研管理与水平

M6——临床科室管理与技术水平

M7——医技科室管理与技术水平

M8——医院绩效

（2）三级目录代码：

第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。

（4）科室名称：填写整理资料科室名称。

2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

文件盒目录

用大小宽13cm、长20c

关于二级甲等医院评审标准 指标任务分解的通知 各相关科室： 为及时落实二级甲等医院评审标准，确保评审工作顺利完成，现将《二级综合医院评审标准（试行）》中的指标分解到各相关科室（附后），请认真保质保量按时完成。 特此通知 医院“创甲”办 2012-7-20 主题词：二甲医院 评审标准任务分解 通知 抄送：各科室、责任组 “创甲”办 2012-7-20 1 二级甲等医院评审标准一类二类指标 任务分解落实情况 一、一类指标： （一）一类指标Ⅰ：

1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。

2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。

3、依法执业：

（1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。

（2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。

（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部） （4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。 （5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。 （6）医院不得外包、租赁科室（院办）。

（7）医院必须设置重症医学

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二级医院评审资料准备要求

一 各种资料盒的要求（资料盒的制作）

一、文件盒侧面标签、盒面标签

为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：

1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm ×长5.5cm）

标签填写说明：

（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。

M1——医院管理

M2——医疗质量管理

M3——医疗安全

M4——医疗服务

M5——教学、科研管理与水平

M6——临床科室管理与技术水平

M7——医技科室管理与技术水平

M8——医院绩效

（2）三级目录代码：

第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。

（4）科室名称：填写整理资料科室名称。

2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

文件盒目录

用大小宽13cm、长20c

二级综合医院评审资料目录

第五章第一节 确立护理管理组织体系

科室：护理部 责任人：

第五章第一节 确立护理管理组织体系

第五章第一节 确立护理管理组织体系 评审标准 评价要点C1 有建立护理垂直管理体

支持资料

C1---1 医院护理管理体系工作方案 及措施 C1---2 关于调整医院护理管理组 系的工作方案，执行二级 织体系的通知 (护理部---护士长)护理管 C1---3 护理管理组织结构图 C1---4 护理部主任、副主任、科室 理。 护士长聘任文件

B1---1 护士长考核表及考核记录 B1---2 护理部行政查房记录 B1---3 护理管理二级质控的管理 护理管理组织体系，有效运 5.1.2.1 职责及实施办法 行。 B1---4 2014 年( )月护理 执行二级(护 持续改进检查记录 理部—护士 B1 二级(护理部---护士长) 长)护理管理 组织体系 A1---1 《关于成立护理日常工作协 调组织的通知》 A1---2 《医院后勤保障部门支持系 部门至少每半年有一次联 统的通知》 席会议或其他协调机制。 A1---3 2014 年护理部联席会议记 录 A2 对开

医院感染准备材料

评审标准4.19.1.1 依据《医院感染管 理办法》建立医院 感染管理组织，负 责医院感染管理工 作。

评价要点【C】 1. 有医院感染管理部门 , 配备专兼职人员，负责医 院感染管理工作。 2. 有 医 院 感 染 管 理 组 织。至少每年召开两次工 作会议，有会议记录或会 议简报 3.科室有兼职的医院感染 管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度 与职责。 5. 医院感染管理纳入医院 总体工作规划和质量与安 全管理目标。并依据上级 部门与医院感染的有关要 求，制定工作实施计划并 落实。 6.相关人员知晓本部门、 本岗位职责并履行。 【B】符合“C” ,并 1.有对院科两级医院感染 管理组织工作及制度落实 情况的监督检查，定期召 开专题会议，对感染管理 现状进行分析，对存在问 题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现 的问题，及时整改，并调 整完善工作计划和内容。

自评结果

支持材料支持材料目录： 1.xxx 任职红头文件及 人事部的 2011 职称通知 2.2010、2012 院感委员 会， 2010 、 2011 、 2012 年院感管理委员会会议 记录 3. 医院感染管理兼职人 员名单 4. 医院感染管理制度、 医