工伤职工旧伤复发治疗申请表

沈阳市工伤职工旧伤复发及康复治疗审批表单位编码 职工编码 单位电话 家庭住址 医生意见 病史及治 疗经过 主任签字： 企业名称 姓名 伤残部位 性别 伤残等级 联系电话 年龄 工伤时间

协议医疗 机构意见 经办人：

(单位盖章) 年 月 日

用人单位 意见 经办人： 联系电话：

(公章) 年 月 日

同意该工伤患者在工伤保险 经办机构 意见

医院康复治疗

年

月

日

说明：1此表由申请人申请工伤康复治疗时填写，协议医疗机构意见栏应注明康复理由及康复机构名称。 矽肺患病者月费用不超过4000元，其他工伤职工不超过3000元。3 出院后使通知经办机构。

沈阳市工伤职工旧伤复发及康复治疗审批表

说明：1此表由申请人申请工伤康复治疗时填写，协议医疗机构意见栏应注明康复理由及康复机构名称。矽肺患病者月费用不超过4000元，其他工伤职工不超过3000元。3 出院后使通知经办机构。

称。

常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表

（伤残等级鉴定）

用人单位名称： 姓 名 性 别 出生年月 发生工伤时间（或职业病诊断时间） 就诊医院 住院病历号 医疗诊断结论 鉴定科室 《认定工伤决定书》编号 参加工伤参保年月： 年 月 保险情况 参保编号： 年 月 年 月 日 近期一寸 免冠照片 身份证复印件粘贴处 工伤发生、治疗经过，目前残疾情况： 申请人（签章）： 年 月 日 用人单位意见： （盖章） 年 月 日

用人单位经办人： 联系电话： 通讯地址： 邮编：

工伤职工联系电话： 通讯地址： 邮编：

医 学鉴定 病史、体格检查、辅助检查、诊断结论： 体检医师（签章）： 体检医院（盖章）： 年 月 日

工伤认定申请表

填表日期： 年 月 日

申请人 职工姓名 身份证号码 家庭地址 工作单位 单位地址 单位经办人 职业、工种或工作岗位 事故时间、地点 及主要原因 受伤害部位 接触职业病危害 岗 位 受伤害经过简述 （可附页） 申请人与受伤职工关系 性别 出生日期 联系电话 是否参加 工伤保险 组织机构代码 邮政编码 联系电话 参加工作时间 诊断时间 职业病名称 接触职业病危害 时间 年 月 日 受伤害职工（近亲属、工会组织意见： 用人单位意见： 填写内容属实，相关证据已全部提 填写内容属实，相关证据已全部提 交，如有虚假本人承担相应的法律责交，如有虚假本单位承担相应的法律任。申请认定工伤，并委托同志办理责任。申请认定工伤，并委托 同志工伤相关手续。 办理工伤相关手续。 签字 法定代表人签字 （公章） 年 月 日 年 月 日 （请认真阅读此表反面填表说明，按要求填写此表和提交相应材料和证据，如有疑问，请致电

0513-88897051,0513-88914535）

填表说明：

1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2．申请人为

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工伤鉴定申请表实例

工伤鉴定申请表

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

申请人地址:

邮政编码:

联系电话:

填表日期: 年月日

填表说明

1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.

2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章.

3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人;如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位.

4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称.

5,诊断时间一栏.职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.

6,职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害

文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添.

7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.

8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定,以上所填内容是否真实.

佛山市职工生育保险就医确认申报表

说明：1、此表一式2份，由参保职工填写，申办人携带此表及所要求的资料到社保经办机构办理就医确认手续。

2、异地产前检查仅限长期驻异地工作（超过180天）的参保职工。

3、请慎重选择定点医疗机构，一经选定原则上不再予以变更。确实需要变更的，变更前所发生的医疗费用生育保险基金不予支付。

梅州市职工生育津贴待遇申请表单位 名称 单位类型 职工姓名 生育或施行计划 生育手术时间 申请 生育 津贴 项目 公务员单位 □其他 联系人 □事业单位 □社会团体 联系 电话 □企业 □民办非企业

身份证号码 年 月 日 享受假期 时间 年 年

性别 月 月 日至 日

1、□顺产 2、 难产(剖宫产) 3、 □多胞胎 4、□2个月以下流 产 5、□2个月以上4个月以下流产 6、□4个月以上流产 7、□放置宫 内节育器 8、□取出宫内节育器 9、□输卵管结扎 10、□输精管结扎 11、□输卵管复通 12、□输精管复通

说明：属于财政统发工资的人员，提供财政局的银行账户信息；属于单位 银行 支付工资的人员，提供单位的银行账户信息。 账户 银行名称： 信息 户 名： 账 户： 假期工资 □单位全额支付工资 支付情况 财政全额支付工资 单 位 意 见 □单位支付基本工资 □单位未支付工资

(盖章) 年 月

日

经审核，申请生育津贴项目第 项符合职工生育保险规定，应享 社 受生育假期 天、计划生育假期 天，合计假期天数 天。 保 局 审 核 意 见 经办人： 复核人 年 月 日说明：1、生育津贴由用人单位向参保地社保局申请，此表一式两份，用人单位、社保局各一份

篇一：用车申请表

用车申请表

填表日期：

用车申请表

填表日期：

篇二：各类申请表填写要求与说明及模板

各类申请表填写要求与说明

一）、申请表打印要求：

1. 《附件1 华南农业大学学生及其家庭情况调查表》与《附件2 华南农业大学家庭经济困难学生认定申请表》需打印在同一张纸的正反面上；

2. 《华南农业大学学生缓交学费、住宿费申请表》需打印在同一张纸的正反面上；

3. 《华南农业大学学生暂缓注册申请表》单独打印。

二）、各类申请需提供申请表说明：

a、只申请困难登记的同学只需填写《附件1 华南农业大学学生及其家庭情况调查表》及《附件2 华南农业大学家庭经济困难学生认定申请表》，1份； b、需要申请缓交学费、住宿费但不需要贷款的同学须提供《附件1 华南农业大学学生及其家庭情况调查表》、《附件2 华南农业大学家庭经济困难学生认定申请表》（1份）、《华南农业大学学生缓交学费、住宿费申请表》（1份）及《华南农业大学学生暂缓注册申请表》（1份），并提供家庭困难证明材料一份。 c、申请国家助学贷款的同学须提供《附件1 华南农业大学学生及其家庭情况调查表》、《附件2 华南农业大学家庭经济困难学生认定申请表》（1份）、《华南农业大学学生缓交学费、住宿费申请表》（1份）、《华南农业大

附件1

推荐评审技师资格人员有关情况综合简表（类别： ）

呈报部门（盖章） 填报日期： 年 月 日

姓 名 参加工作 时间 性别 职业 （工种） 出生日期 职业 年限 身份证号 原职业 获证时间 资格等级 原证号编号 联系电话 常住住址 文化程度 政治面貌 工作单位 单位性质 传授技艺主要 或培训技工作 经历 情况 术工人 的突出贡献 资格证书后取得现职业 何年何月技术革新 成果 誉称号 考核 成绩 获何种荣 项目 满分 实际得分 专业技术理论考试 100 实际技能考核 100 潜在水平（答辩） 100 单位推荐 意 见 工作业绩考核 100 总成绩 400

— 1 —

附件2

推荐评审高级技师资格人员有关情况综合简表（类别： ）

呈报部门（盖章）

深圳市精能实业有限公司报废申请单报废单位:报废区分 工令编号 0.生产 产 料号 1.设备 2.模具 3.试作 4.赠样 单位 报废数量 5.加工余料 重量 年 月 日 7.其它一 物 料 (

6.重工返回

版次

报废原因说明) ( ) (

备 料 11 05 : : 申请 : 申请 :)

深圳市精能实业有限公司

报废申请单

报废单位: 年 月 日

一

物

料

(

白

)

二

财

务

(

红

)

三

仓

管

(黄)

核示: 品管: 申请人主管: 申请人:

附件3：

河北省“职工互助一日捐”活动救助金审批表

编制单位： 年 月 日

姓名 性别 女 身份证号 1 1 单位性质 身份证号 困难类别 捐款凭证编号 联系电话 事业单位 月收入 学校（单位） 无 实验幼儿园 24000 户口类型 非农业 所属行业 医疗服务 电子档案编号 家庭住址 就业状况 工作单位 家 姓名 关系 庭 成 员 夫妻 女儿 2000 健康状况 月收入 良好 良好 家庭年总收入（元） 年内得 到其它 救助情 况 无 申请 救助 原因 我于2016年1月中旬在北京大学人民医院住院确诊为 病，家庭收入微薄经济负担重，故申请救助。 申请金额 大写： 小写： 基 层 工 会 审 核 意 见 申请人签名 经办人签字 工会主席签字 年 月 日