住院病历病程记录

HK县 一 级 医 院

姓名:鲍SS 性别:男 年龄:65岁 科别:内科 床号:1床 住院号:2013-277

入 院 记 录

姓名： 鲍SS 出生地：九江 HK

性别： 男 居住地址：HK县大垅乡大垅村1组 年龄： 65岁 入院时间：2013-06-30-10：10 职业： 农民 记录时间：2013-06-30-14：00 婚况： 已婚 病史陈述者：患者及家属 民族： 汉族 可靠程度： 可靠

主诉：头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年、加重3天。 现病史：患者自诉约于10年前曾患“原发性高血压”，一直不规范口服药物治疗，约于4年前无明显诱因出现头痛、头晕，头痛、头晕较剧烈，在HK县人民医院行CT检查示“脑出血”，行保守治疗后病情缓解，左侧肢体活动轻度障碍，4年来多次复查头部CT,均示“脑梗塞”。一直不规范服用“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药

姓名 王艮英性别女性 年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号

入 院 记 录

姓 名：王艮英 出 生 地：石口乡石口村

性 别：女性 职 业：农民

年 龄：53岁 入院记录：2012年10月8日 民 族：汉族 记录日期：2012年10月8日

婚姻状况：已婚 陈 述 者：患者本人 主诉：白带淋漓不净1年

现病史：白带淋漓不净一年，曾用外用药几个疗程及口服汤药、西药等，疗效时好时坏，近三日白带量突然增多，黄脓样，异味明显，并有阴道灼热痛，今日来我院就诊，门诊以‘阴道炎’收入院，入院以来，精神状态差，饮食正常，睡眠一般，二便正常。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：已婚，夫妻关系和睦

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体 格 检

姓名 王艮英性别女性 年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号

入 院 记 录

姓 名：王艮英 出 生 地：石口乡石口村

性 别：女性 职 业：农民

年 龄：53岁 入院记录：2012年10月8日 民 族：汉族 记录日期：2012年10月8日

婚姻状况：已婚 陈 述 者：患者本人 主诉：白带淋漓不净1年

现病史：白带淋漓不净一年，曾用外用药几个疗程及口服汤药、西药等，疗效时好时坏，近三日白带量突然增多，黄脓样，异味明显，并有阴道灼热痛，今日来我院就诊，门诊以‘阴道炎’收入院，入院以来，精神状态差，饮食正常，睡眠一般，二便正常。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：已婚，夫妻关系和睦

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体 格 检

南阳市卧龙区中医院 病 程 记 录

内 病区 床号 病案科 203-号

2

姓名

张新中 科

室

住院 00552 号

首次病程记录

2014-10-26 9:05

患者张新中，男性，62岁，汉族，已婚。因“进食酒后左下肢剧痛、肿胀、活动受限1日。”于2014-10-26入院，病史特点如下：男性，62岁。患者1日前午饭时饮用白酒后突感左下肢剧痛，活动受限，并伴有轻度肿胀，至本地卫生所治疗（不祥），效果不佳。遂前往南阳市南石医院，按血栓性静脉炎处理（不详），症状未见明显好转。今来我院，门诊检查后以“左下肢深静脉血栓形成”收治我科。患者发病来，精神科，神志清，饮食、大、小便正常，睡眠正常。脊柱未及异常，脊柱未及异常，活动好，左下肢轻度肿胀，活动受限，伴有疼痛，皮温略高于健侧。余各肢未及异常。生理反射存在，病理反射未引出。据以上病史及临床检查，初步诊断为： 做下肢深静脉血栓

第 1 页

南阳市卧龙区中医院 病 程 记 录

内 病区 床号 病案科 203-号

2

姓名

张新中 科

室

住院 00552 号

诊疗计划：

1、完善相关检查

首次病程记录

2011-/-/ 00:00 病例特点：

1.患者？？？，？性，？岁。患者既往无/有高血压、糖尿病、冠心病等病史。因“突发。。。。。。。。。。。”入院

2.患者约于X小时前，无明显诱因出现头痛、言语不清，无肢体抽搐、无呕吐等。被家人发现后，急送当地/我医院就诊，途中患者出现神志不清，呕吐，为胃内容物。在当地医院行相关检查及治疗。头部CT提示，基底节区脑出血。患者症状未见好转，欲求进一步治疗，遂转入我院。门诊拟“脑出血”收入我科。病程中，患者未进食，神志不清，小便失禁，无抽风。

3.查体：BP??/??mmHg，神志呈昏睡状，GCS评分E?V?M？，查体欠合作，颈抵抗，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反应迟钝，呼吸平稳，双肺呼吸音尚清晰，未闻及明显干湿啰音。心腹（-），腹平软，无明显压痛、反跳痛。四肢肌张力不高，肌力左侧？级，右侧？级。左侧/右侧巴氏征（+）。

4.辅助检查：头部CT提示，基底节区脑出血。 初步诊断：左侧/右侧基底节区脑出血 诊断依据：1.患者因“突发。。。。。。。。。。。”入院，有高血压病史。

2.查体：BP??/??mmHg，神志呈昏睡状，GCS评分E?V?M？，查体欠合作，

无锡市第四人民医院药物临床试验机构 Version:3

病程记录模板

一．知情同意过程

根据患者目前病情，考虑可能符合××××××研究的要求，×××医师向患者告知××××××临床研究相关内容，讲述了知情同意书的内容，患者/法定代理人充分了解了本临床研究的性质和目的，×××医生已解答患者提出的相关疑问，患者/法定代理人经充分考虑后，无异议并自愿同意参加本研究。 患者/法定代理人于××××年××月××日签署知情同意书，知情同意书副本一份交由患者/法定代理人保存。 二.筛选期

受试者筛选编号×××××，根据该项研究方案要求完成相关实验室检查，结果：××××××。（如血常规、尿常规、肝肾功能，妊娠试验等、心电图检查、放射学检查等。）受试者符合入选标准，不符合排除标准，于××××年××月××日入组××××××研究，随机号××××××。

注1：如筛选失败，应在病程中记载，注明筛选失败的原因。 三.研究期

访视×：受试者于××××年××月××日（用药第1天）开始使用研究药物，药物名称××（药物编号××），用法用量××。合并用药：药物名称××。相关实验室检查：×××

抢救记录,术前讨论记录,输血病例住院病历书写要求

病历书写规范

手术病例、死亡病历、疑难病历、抢救记录

术前讨论记录、输血病历住院病历书写要求

手术病例：

1、中等以上手术必须有术前讨论（中等：三级和以上手术）

2、外科手术、介入手术、微创手术必须有手术安全核查

3、术前必须有术者看病人记录

4、术后首次病程要求体现术后观察事项

5、术前小结手术指正明确，要加强术后可能出现问题及对策的记录

6、手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书要求患者签署意见并签名

7、病历、手术通知单体现手术分级管理要求

8、特类手术、重大手术、毁损行手术、新开展手术有手术审批单

死亡病历：

1、死亡讨论在死亡一周内

2、记录重点：诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结、国内外对本病在治疗上的先进方法等。

3、死亡讨论记录由有资质的住院医师记录，主持人审阅并签名

4、死亡病历一定有抢救记录

危重病历：

1、凡有危重医嘱或危重报告者，均应有危重病历讨论记录

2、目的：明确诊断、制定最佳治疗方案、争取良好疗效

3、时间，记录到分钟

4、在病程记录中有资质的住院医师书写

疑难病历：

1、针对确诊困难或疗效不满意病历

2、有资质的住院医师书写

抢救记录：

1、病情危重

2、时间，记录到分钟

3、未及时记录的，可以在参

完整住院病历

姓名：杨有喜 性别：男 年龄：61岁 婚姻：已婚

职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉

住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX 联系电话：1348XXXXXX 电子邮件：无

入院日期：2011-12-3 记录日期：2011-12-4 病史叙述者：本人 主诉：腰痛5天 现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，

剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于2011-12-3日入我院就诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以来精神，食欲及大小便正常。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、

精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫苗接种。

系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。

2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿。 3、消化系统

病程记录书写要求

首次病程记录书写要求

1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病人入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。

2、首次病程记录包括： （1）姓名、性别、年龄；

（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。

（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。

（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。

（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。

危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。

3.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。

日常病程记录书写要求

1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；

一级护理的病例最长1天记录1次； 二级护理的病客最长3天记录1次； 三级护理的病客最长5天记录1次。

入院前3天

成 都 东 大 肛 肠 医 院

病 历 续 页

姓名：甘德武 住院号：14112313 2014年11月23日

首次病程记录

患者：甘德武，男，48岁，因?间断便血5月，加重2天?入院，其病史特点如下：

1、患者系中年男性，病程长，病情加重；

2、现病史：患者入院前5月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近2天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以?直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳