放射诊疗许可校验申请表打印

放射诊疗许可证校验申请表

申请单位：

法定代表人：

填表日期：

贵州省卫生监督局制

注 意 事 项

1、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报省卫生和计划生育委员会办证大厅；

2、填写时，文字要简练、清晰，无涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印或复印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；复印件必须清晰并加盖公章。 4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：

（1）《放射诊疗许可证》正、副本原件； （2）医疗机构执业许可证正、副本复印件；

（3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况； （4）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告； （5）放射诊疗设备清单和放射工作人员清单；

（6）开展放射诊疗工作总结报告（材料包括以下内容） ①开展放射诊疗（3年）工作完成情况； ②机构管理、制度检查考核执行情况； ③仪器设备、人员变动，教育培训情况； ④放射事件发生与处理情况； ⑤存在问题和改进。 （7）其他。

5、放射诊疗设备清单、放射工作人员清单须按许可开展的放射诊疗项目予以分类列出并加盖公章（具体可参照表后设备及人员清单填写示例进行填写）。详细资料请一并提供。 6、放射诊疗设备、放射工

申请编号：鲁卫放申字 ( ) 第 号 申请日期： 2016 年 4 月 日

放射诊疗许可校验申请表

申请单位：（公章） 兰陵百姓医院

填表日期： 2016 年 5 月 10 日

山东省卫生和计划生育委员会制

填 写 说 明

一、本申请表由申请校验的医疗机构填写 。 二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，

则填写主要负责人姓名。

四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4

纸打印。

五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

六、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、

加速器线束能量等主要性能参数。

八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所

级别后括号内填写该级别工作场所个数。

九、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计

算得出。

十、本申请表一式二份。

放射诊疗许可证校验申请表

申请单位：

法定代表人：

填表日期：

贵州省卫生监督局制

注 意 事 项

1、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报省卫生和计划生育委员会办证大厅；

2、填写时，文字要简练、清晰，无涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印或复印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；复印件必须清晰并加盖公章。 4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：

（1）《放射诊疗许可证》正、副本原件； （2）医疗机构执业许可证正、副本复印件；

（3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况； （4）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告； （5）放射诊疗设备清单和放射工作人员清单；

（6）开展放射诊疗工作总结报告（材料包括以下内容） ①开展放射诊疗（3年）工作完成情况； ②机构管理、制度检查考核执行情况； ③仪器设备、人员变动，教育培训情况； ④放射事件发生与处理情况； ⑤存在问题和改进。 （7）其他。

5、放射诊疗设备清单、放射工作人员清单须按许可开展的放射诊疗项目予以分类列出并加盖公章（具体可参照表后设备及人员清单填写示例进行填写）。详细资料请一并提供。 6、放射诊疗设备、放射工

申办《放射诊疗许可证》需要提交的材料

序号 申报资料名称 放射诊疗许可申请表 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件） 大型医用设备配置许可证复印件（仅限大型医用设备） 放射诊疗设备清单 放射防护与质控设备清单 放射诊疗工作人员一览表 放射诊疗工作人员的任职资格证书、医师执业证书（复印件） 《建设项目竣工卫生验收认可书》 专（兼）职的放射防护管理机构文件 安全管理制度 质量保证方案 放射事件应急处理预案 委托书 法人代表身份证（复印件） 受委托人表身份证（复印件） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件相同”并加盖单位公章。 （联系电话：13977681660）

放射诊疗许可申请表

申请项目

申请单位(盖章) 申请日期

中华人民共和国卫生部制

填 写 说 明

1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号，英文使用12号），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致致。

2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的的关规

医疗机构校验申请表

机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

备注：同时提交（1）医疗机构执业许可证（正、副）本；

（2）法人、负责人身份证、从业人员执业证复印件。

医疗机构校验申请表

医疗机构校验申请表

医疗机构校验申请表

附件五：

2006年度医疗机构校验名单

一、市级医疗机构及延伸机构

绍兴市人民医院 绍兴市第六人民医院 绍兴市人民医院鉴湖分院 绍兴市第七人民医院

市人民医院鉴湖分院城南诊所 市医鉴湖分院快阁苑社区卫生服务站绍市医鉴湖分院托普医务室 绍兴一中袍江分校医务室 绍兴市妇保院 绍兴市中医院 绍兴市中医院鲁迅路门诊部 绍兴市疾病预防控制中心门诊部

二、马山辖区医疗机构

绍兴市马山人民医院 马山镇豆姜社区卫生服务站 马山镇东方都市社区卫生服务站 马山镇海塘社区卫生服务站 马山镇美安居社区卫生服务站 马山镇车家弄社区卫生服务站 马

医疗机构校验申请表

机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

备注：同时提交（1）医疗机构执业许可证（正、副）本；

（2）法人、负责人身份证、从业人员执业证复印件。

医疗机构校验申请表

医疗机构校验申请表

医疗机构校验申请表

附件五：

2006年度医疗机构校验名单

一、市级医疗机构及延伸机构

绍兴市人民医院 绍兴市第六人民医院 绍兴市人民医院鉴湖分院 绍兴市第七人民医院

市人民医院鉴湖分院城南诊所 市医鉴湖分院快阁苑社区卫生服务站绍市医鉴湖分院托普医务室 绍兴一中袍江分校医务室 绍兴市妇保院 绍兴市中医院 绍兴市中医院鲁迅路门诊部 绍兴市疾病预防控制中心门诊部

二、马山辖区医疗机构

绍兴市马山人民医院 马山镇豆姜社区卫生服务站 马山镇东方都市社区卫生服务站 马山镇海塘社区卫生服务站 马山镇美安居社区卫生服务站 马山镇车家弄社区卫生服务站 马

年申取水请总量 地表水 水源型类年 请申水总取量(万 3m 取)地水点 蓄取 水法方 引 最提取大水流 量(3/sm m3/d、)地 水下水源类 年型请申水取总量 万( m3 取水地)点取 水方 式最大取流水 (量m3/s、 3/d)m万 3m 江 湖河 水库泊其他 通普万 3 m热水地泉矿

其水

他井单()井群 单井(井)群 单(井井群 )井()单群井( 自流())() 自流()( )自(流 ())流(自)与第者三害利关系 说的明

在乡镇政府所意 见申请水取期限自 年 月

所村在会意见委 日至 年 月日

补偿协议书

甲方： 乙方：

乙方根据国家产业政策在甲方境内进行煤矿建设开发，乙方在建设和生产过程中，若造成周边地质结构受到破坏，导致地表和地下水受到不良影响，造成泉水干枯，给当地群众生产、生活及生态用水造成不良影响时，乙方必须采取相应的补救措施，造成损失的必须根据国家相关规定依法给予补偿。

甲方法人代表： 乙方法人代表：

（单位公章） （单位公章）

年 月 日

核发《药品经营许可证》

申报资料

（单位名称）

（日期）

申请材料目录

（单位盖章） 序号 资料名称 页码

企业名称：

申请人：填报日期受理部门： 受理人： 受理日期：

《药品经营许可证》申请表

孝昌县食品药品监督管理局制

填报须知

1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、所有资料必须用A4纸打印，内容应准确、完整，不得涂改，标明目录及页码并装订成册。所有复印件必须注明“此件与原件上一致”，并加盖公章。

2、申请人填企业法定代表人或企业负责人（零售连锁企业填法定代表人）。

3、所有地址要具体到门牌号。 4、经营级别：一级、二级、三级。 5、经营方式：单体零售、零售连锁。 6、所属区域：城区、乡镇

7、处方审核方式：驻店审方、远程审方。

8、经营范围：一级零售企业经营范围为非处方药；二级零售企业经营范围为中药饮片、非

编号：

承装（修、试）电力设施许可证

申 请 表

单位名称_________________________ 填表时间_______年______月______日

法定代表人声明

本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管部门以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。 法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 1

基 本 情 况 单位名称 单位类型 注册资本 （开办资金） 住 所 通讯地址 及邮编 单位代码 传 真 申请性质 许可证送达方式 万元

温馨提示

本文档包含： 1、企业承诺书

2、单一饲料生产许可申请书

3、浓缩饲料、配合饲料、精料补充料生产许可申请书

请根据实际申请的行政许可类别选择性使用。

企 业 承 诺 书

一、申报材料真实性承诺

（一）本企业对《饲料和饲料添加剂管理条例》及其配套规章和规范性文件的要求已经充分理解。

（二）本企业提供的纸质和电子申报材料均真实、完整、一致。申报材料中如有虚假不实信息，自愿承担一切后果及法律责任。

二、遵纪守法承诺

本企业严格遵守《饲料和饲料添加剂管理条例》及其配套规章和规范性文件的规定，严格遵守国家关于计量、环保、安全生产、劳动保护、消防安全、危险化学品使用、实验室管理等相关管理规定。如有违纪违法行为，自愿承担一切后果及法律责任。

法定代表人（负责人）签名

（企业公章）

年 月 日

生产许可证编号：

单一饲料 生产许可申请书

企 业 名 称：联 系 人：联 系 方 式