医院感染及医疗废物整改报告

医院感染管理整改报告

市卫生局：

为了深刻吸取我院发生医院感染暴发事件的教训， XX年8月以来,我院先后召开了院务会、院支委会、院感管理委员会会议，各科也先后召开了科务会，通报了市区卫生疾控执法部门领导及专家来我院进行的院感专题研讨会精神。院长XX带领院务会、院感管理委员会成员连续2天现场办公并召开了院感专题会，针对各科查找出的院感问题和建议，根据市区卫生疾控执法部门领导和专家们的意见，结合我院实际情况，特制定《医院感染管理整改落实方案》。

一、指导思想及整改目标：

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以深入学习贯彻科学发展观为动力，以医院感染管理的相关法律法规为标准，以医院科学设臵、科学管理、科学发展为最终目标要求，通过整改，着力解决对医院感染管理思想重视不够、管理人员配臵不规范、相关制度不健全、制度规范执行不逗硬、必要设施设备不足等突出问题，达到提高医院感染管理水平，更好维护病人及全院医护人员的身体健康，有效规避院感恶性事件的再次发生，确保医疗安全的目的。

二、具体整改措施：

（一）进一步完善医院感染管理组织体系：在有医院感染管理委员会、兼职院感科长、专职防控人员、各科有院感小组的基础上，尽快设立专职的院感科长，形成完整的院感管理组

××医院

关于××市县级医疗机构和基层医疗机构医院感染管

理专项督导检查的整改报告

根据××市卫生和计划生育委员会关于开展××市县级医疗机构和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的实施方案，2016年4月19日，由市医院感染管理质量控制中心督导组，在县卫生计生局××副局长，医政股××的陪同下对我院医院感染管理工作进行了督导检查。督导组一行通过听取汇报和现场查看，就我院医院感染管理工作中的法律法规落实，医院感染管理体系建设，重点环节和重点部门医院感染管理等进行了检查，并对医院感染管理工作提出了要求。通过检查，发现我院医院感染管理存在以下问题：1、医院污水处理记录欠规范，无日常监测;2、检验室布局流程不合理；3、一次性医疗器械采购资质不齐；4医院感染管理工作计划与本院开展业务不一致；5、院内医院感染管理检查无改进情况反映；6、治疗室物品放置欠规范；7、环境卫生学未按照要求进行监测；8、一线科室防护用品配置不齐；9、医疗废物暂存点无“六防”标示；10、供应室布局流程不合理，无生物监测，无重要设备保修记录，一次性物品放置欠规范，医疗废物桶未加盖。我院就督导组提出的问题高度重视，并讨论和制定了整改措施，现将存在的问题的整改

措施汇报如下：

一、医院污水处理

医疗废物医疗污水处理整

改措施

The latest revision on November 22, 2020

医院医疗废物、医疗污水处理整改措施

2013年6月8日，市卫生局与环保局联合检查组到我院检查督导工作，对医疗废物管理及污水处理存在的问题提出了监督意见，医院领导非常重视，尤其是污水处理不达标问题，指定医院感染管理科负责检查、督导、落实本院医疗废物及污水处理的管理工作，要求在五个工作日内完成整改，确保医疗废物处理及污水排放符合《医疗机构医疗废物管理条例》、《医疗机构污水排放标准》中相关要求。具体措施如下：

一、根据《中华人民共和国水污染防治法》、《医疗机构医疗废物管理条例》的要求，结合医院实际情况，完善医院管理的各项规章制度，制定细致、实操性强的应急预案。

二、加强对病区护长、清洁工、污水、污物处理专职人员的培训，使他们熟悉医疗废物的收集、运送、贮存、转移、安全防护及紧急处理等知识。

三、设专职人员负责管理，鉴于此岗位的危险性，除每月增加100元补贴外，每年还进行健康体检一次，对乙肝表面抗原阴性者给予预防接种。

四、各科室运送医疗垃圾必须用周转桶，以防渗漏、防遗撒、防刺伤。周转桶每天清洁消毒。

五、医疗废物暂时贮存间加装防蚊蝇、防蟑螂网窗。

六、保持污

医院感染暴发报告制度

一、定义

（一）医院感染暴发：指在医疗机构或某科室的住院病人中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

（二）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

二、报告原则

（一）科室发生医院感染暴发和疑似医院感染暴发病例，首先医护人员报科主任和护士长，上报医院感染管理科。由医院感染管理科核实后再上报分管院长。经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至国家卫生和计划生育委员会。

1、5例以上医院感染暴发；

2、由于医院感染暴发直接导致患者死亡； 3、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

（二） 医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2小时内向所在地卫生行政部门报告。

1、10例以上的医院感染暴发事件；

2、发生

小圩镇卫生院

医疗废物管理自查自纠报告

根据江华瑶族自治县卫生局江卫发【10】号文件精神，我院立即组织召开了全院职工、各村卫生室、个体诊所负责人参加的医疗废物监督管理培训会议，会上传达学习了江卫发【10】号文件、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《传染病防治法》等相关法律法规，我院认真对照条例、管理办法，进行了自查自纠。 近年来，我院将医疗废物处理列为重点管理项目之一,制定了相关的规章制度, 建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理预案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。 会后为了解临床医疗废物的处理状况，我们对临床医疗废物的产生、处理、收集、去向进行了自查。各临床科室产生的医疗废物处理渠道大致分为三个途径:第一，临床一些生活垃圾装入黑色垃圾袋，医疗垃圾装入黄色垃圾袋都由专人每天收到垃圾暂存处；固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防” ，医疗废物有院感管理人员焚烧深埋处理并有签字记录;第二，所有一次性使

医疗废物管理规章制度

柯坪县人民医院

2012年3月修订

医疗废物管理规章制度目录

医疗废物管理责任制、领导小组

一、医疗废物管理责任制体系

二、医疗废物管理制度

三、医疗废物医院感染控制制度

四、医疗废物管理工作流程

五、医疗废物产生地点工作制度

六、医疗废物分类收集制度

七、医疗废物分类目录

八、医疗废物产生地点分类收集方法示意图及文字说明

九、科室医疗废物收集、转运制度

十、医疗废物交接登记制度

十一、医疗废物暂时储存制度

十二、医疗废物卫生安全防护制度

十三、防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案十四、医疗废物突发事故应急处理制度

十五、医疗废物事故报告制度

十六、医疗废物管理监督、检查、考核制度

十七、医疗废物管理人员及相关工作人员培训制度

十八、工作人员的安全卫生防护制度

职责目录

一、医疗废物管理监控部门或专(兼)职人员职责

二、医疗废物处理相关工作人员职责

三、医疗废物产生地点的工作人员职责

四、医疗废物暂存地点的工作人员职责

柯坪县人民医院医疗废物管理领导小组组长：牛刚（院长）

副组长: 马俊生（业务副院长）

肖刚（业务副院长）

成员：

白爱琴院感办专职

志红护理部主任

海热古护理部副主任

郭应泽总务后勤科长

米克热门诊部主任

朱军伟外妇科主任

艾合买江儿科主任

骆璇检验科主任

帕提曼一科护

***市******医院

关于做好预算执行审计整改工作

的情况报告

为响应市政府、市审计局关于对2015年度预算执行和其他财政收支的审计工作文件精神，我单位积极配合市审计局的审计工作，本着实事求是的原则，根据审计报告，贯彻落实严格的整改要求，将********项目预算执行、决算草案及其他财政财务收支情况存在的问题进行了整改，对审计局提出的建议进行了采纳，并强化执行力度，落实了审计决定。10月中旬我单位已完成整改任务。现将我单位整改情况做出报告。

一、存在问题及整改情况

1、项目建设部分工程未严格执行招投标程序，部分采购未执行政府集中采购规定。

对于审计报告关于未公开招标确定实施单位及政府采购存在的问题，医院已按规定将罚款交于财政非税收入账户，并对此问题进行了整改，我单位在以后的工作中将严格执行国家相关政策，坚决按照相关招投标规定、集中采购政策办理业务。

2、*****项目需审减项目及工程。

关于***工程项目以及***工程审减金额进行了整改，财务调整了相关账务处理，并与施工单位进行了账务结算。

3、我单位概算、施工单位存在的问题。

关于概算编制不全、超概算问题，我单位认识到了建设工程

规范管理的重要性，在今后工作中将认真学习相关方面的知识法规，

根据“卫生和计划生育局关于开展医疗废物专项检查的通知”的要求，结合我单位情况，对我中心的医疗废物管理工作进行了自查自纠工作，具体内容如下:

一、健全组织、完善制度:

我中心成立了医疗废物管理小组，明确了工作职责。完善了医疗废物管理制度、医疗废物交接登记制度、医疗废物暂时贮存点工作制度、专用盛装、运送工具的消毒制度、医疗废物管理工作人员职业安全防护制度、医疗废物管理人员职责、制订了本中心院内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生的应急预案，做到医疗废物规范管理。

二、专用设备、专用包装

医疗废物收集、转运过程中使用专用包装袋、专用利器盒、专用运送收集桶，设置医疗废物暂存处，并贴有警示标志和警示语。

三、收集、运送、暂存管理:

从医疗废物产生地到分类收集、内部转运、暂时存放过程等各种行为规范。

1、分类收集规范，严格医疗废物分类收集(感染性废物、损伤性废物)，杜绝医疗废物与生活垃圾混装。

2、将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用利器盒内。

3、运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。

4、运送结束，及时清洁消毒运送工具，有清洁消毒记录。

5、每日清洁工作人员对医疗废物暂存间进行紫外线消毒及室间墙身用含氯

新生儿病室医院感染监控和报告制度

一、 医院感染病例上报监测

1、 当出现医院感染散发病例时，经治医生应及时向本科医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告防保院感科。 2、 出现爆发趋势时，防保院感科应于24小时内报告分管院长并通报相关部门。经证实出现以下情形时，医院应于12小时内报告卫生局并同时向疾病预防控制中心报告。 （1）5例以上医院感染暴发 （2）

（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 3、 医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范试行》的要求进行报告。 （1）10例以上的医院感染暴发事件

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 4、医院感染和医院感染爆发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。

5、每年开展目标性监测1-2项，目标性监测持续时间应连续6个月以上

6、 防保院感科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向分管院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈。特殊情

况及时汇报和

医院感染试题题库及答案

一、名词解释

1、医院感染：指住院病人在医院内获得的感染;包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染;医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 2、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 3、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 4、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

5、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病感染或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。 6、消毒剂：用于杀灭传播媒介上的微生物使其达到消毒或灭菌要求的制剂。 7、灭菌剂：可杀灭一切微生物(包括细菌芽孢)使其达到灭菌要求的制剂。 8、手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称

9、洗手(handwashing)：指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

10、卫生手消毒（antiseptic handrubbing）:指医务人员用速干手消毒剂搓双手