汕头市基本医疗保险门诊共济

关于实施汕府办〔2014〕110号

有关问题的通知

各分局、各街道（镇）人社所、各定点医疗服务机构、各有关单位：

根据《关于完善汕头市基本医疗保险门诊特定病种管理有关问题的通知》（下称《通知》）（汕府办〔2014〕110号）有关规定，为做好实施工作，现就有关事项通知如下：

一、 关于增加病种项目、提高部分病种待遇问题 按照《通知》要求，我局将于2015年1月1日起在医 保信息系统中增加相应项目、提高相应病种待遇。新增鉴定机构请按本通知附表1要求，于2014年12月25日前报送本机构鉴定医师和科室主任名单。

二、 关于部分病种试点定点就医管理问题

按照《通知》要求，我局将于2015年1月1日起启动 部分病种试点就医管理制度，参保人须在指定机构鉴定和治疗相应病种。除纳入试点管理的病种外，参保人符合条件可同时享受其他门诊特定病种待遇的，享受待遇时，优先享受试点病种待遇。参保人鉴定两个或以上纳入试点管理病种的，按限额最高的病种享受待遇；参保人鉴定两个或以上纳入试点管理病种外的其它病种的，按限额最高的病种享受待遇。

三、 关于网上备案制度和医师数据库问题

考虑到我局医保信息系统建设问题，经请示市人社局同

意，门诊特定病种网上备案制度推

茂名市城镇职工基本医疗保险门诊特定

病种认定标准

（一）高血压Ⅱ期以上

1.确诊为高血压病（需有诊断证明），需要长期药物治疗者；

2.提供3次以上不同日期测血压≥140/90mmHg及半年内的门诊或住院诊治记录；

3.有以下条件之一：

（1）心室肥厚：有二级以上医院超声心动图结果出现左心室扩大≥55mm（舒张期）或室间隔≥12mm以上或1次核素心室显像结果左心室扩大或心肌增厚；

（2）肾损害或肾功能不全者：提供半年病史记录，有4次尿蛋白+以上，或3次检测血肌酐≥142umol/L者（每次间隔一周以上），并至少有超声或造影检查排除其它泌尿系统疾病；

（3）有颈、肾、四肢动脉狭窄的彩色B超、CT、MR或血管造影术检查结果报告；

（4）有脑梗塞或脑出血的CT、MR的结果；

（5）有符合冠心病享受特定病种条件者（见冠心病条件）；

（6）出现心力衰竭病史、诊治经过的病历记录资料，X光胸片结果有典型肺水肿征象、超声心动图结果有心肌收缩

1

力下降（左心室EF≤45%）；

（7）有夹层动脉瘤的CT或MR或血管造影术结果者； （8）有眼底出血或视神经乳头水肿。 认定标准：同时具备以上1、2、3项即可。

（二）冠心病

1.心绞痛型

（1）提供诊断证明、门诊或住

烟台市城镇基本医疗保险 门诊慢性病认定细则

▲一、糖尿病

1.符合糖尿病临床诊断标准，除外继发糖尿病，有明确的二级及以上医院的门诊或住院诊断记录；

2.糖尿病只将Ⅰ型、Ⅱ型纳入慢性病，其它类型不纳入慢性病。 3.认定要点： （1）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L(200mg/dl) 或

（2）空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0 mmol/L(126mg/dl) 或

（3）OGTT实验中，2hPG水平≥11.1 mmol/L(200mg/dl) 二、消化性溃疡

1.符合消化性溃疡临床诊断标准，有明确的二级及以上医院的门诊或住院诊断记录；

2.消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠的原发慢性溃疡，发生在其它部位的或继发消化性溃疡不纳入慢性病。 3. 认定要点：

（1）慢性、周期性、节律性上腹痛，上腹不适、腹胀、反酸、嗳气等症状。

（2）溃疡活动期上腹部可有局限性轻压痛。 （3）辅助检查：胃镜提示有溃疡存在。 ▲三、类风湿关节炎

1.符合类风湿关节炎临床诊断标准，除外其它关节炎，有明确的二级及以上医院住院诊断记录； 2.认定要点：

结合关节受累情况、血清学指标、滑膜炎及急性时相反应物4部分进行评分，总得分6

茂名市城镇职工基本医疗保险门诊特定

病种认定标准

（一）高血压Ⅱ期以上

1.确诊为高血压病（需有诊断证明），需要长期药物治疗者；

2.提供3次以上不同日期测血压≥140/90mmHg及半年内的门诊或住院诊治记录；

3.有以下条件之一：

（1）心室肥厚：有二级以上医院超声心动图结果出现左心室扩大≥55mm（舒张期）或室间隔≥12mm以上或1次核素心室显像结果左心室扩大或心肌增厚；

（2）肾损害或肾功能不全者：提供半年病史记录，有4次尿蛋白+以上，或3次检测血肌酐≥142umol/L者（每次间隔一周以上），并至少有超声或造影检查排除其它泌尿系统疾病；

（3）有颈、肾、四肢动脉狭窄的彩色B超、CT、MR或血管造影术检查结果报告；

（4）有脑梗塞或脑出血的CT、MR的结果；

（5）有符合冠心病享受特定病种条件者（见冠心病条件）；

（6）出现心力衰竭病史、诊治经过的病历记录资料，X光胸片结果有典型肺水肿征象、超声心动图结果有心肌收缩

1

力下降（左心室EF≤45%）；

（7）有夹层动脉瘤的CT或MR或血管造影术结果者； （8）有眼底出血或视神经乳头水肿。 认定标准：同时具备以上1、2、3项即可。

（二）冠心病

1.心绞痛型

（1）提供诊断证明、门诊或住

烟台市人力资源和社会保障局关于印发《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种管理办法》的通知(烟人

社发〔2013〕42号)

作者：[姜飞蛟] 时间：2013-10-09 08:39:26

《烟台市城镇基本医疗保险门诊

统筹病种管理办法》的通知

各县市区人力资源社会保障局，各有关部门、有关单位：

为进一步加强我市城镇基本医疗保险制度建设，完善基本医疗保险配套政策，保障基

金安全，规范工作流程，提高服务质量，现将《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种管理办法》印发给你们，请遵照执行。

烟台市人力资源和社会保障局

2013年9月26日

烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹

病种管理办法

第一条 为加强城镇基本医疗保险门诊统筹病种管理，根据《烟台市城镇职工基本

医疗保险市级统筹实施办法》和《烟台市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》（以下统称《实施办法》）的有关规定，制定本办法。

第二条 门诊统筹病种包括门诊大病和慢性病。病种种类及费用报销标准，按照《实

施办法》规定执行。

第三条 市人力资源社会保障行政部门成立城镇基本医疗保险门诊统筹病种认定

工作

附件1

吉安市城镇基本医疗保险门诊特殊

慢性病种管理办法

第一条为加强和规范城镇基本医疗保险门诊特殊慢

性病种管理，实现门诊大病统筹，根据《吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》要求，制定本办法。

第二条门诊特殊慢性病种是指特定的一些需长期门

诊治疗，医疗费用较高而不需住院治疗的慢性疾病。

第三条门诊特殊慢性病种实行定病种、定人员、定待遇支付、定医疗机构、定处方权医师、定药品目录的“六定”管理。

第四条门诊特殊慢性病实行按病种分类管理，其医疗费用实行单病种医保年度内限额，超过限额以上部分由个人自付。全市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种暂定以下15种，各病种及限额如下：单位（元）

第五条门诊特殊慢性病种医疗费报销。城镇职工用完个人账户后可进入统筹基金报销；城镇居民用完家庭门诊补偿金后，门诊发生的门诊费用可进入统筹基金报销。城镇职工门诊特殊慢性病种的医疗费在相应病种限额内由城镇职工基本医疗保险统筹基金报销，城镇居民在相应病种限额内由城镇居民基本医疗保险统筹金基金报销，报销比例均为85%。

参保人员同时患多种门诊慢性特殊病的，只能选择一种进行申报。

第六条门诊特殊慢性病申报认定工作由市本级和县（市、区）医疗保险经办机构具体组织实施。参保人员申请门诊特殊慢性病种时，应提

泰兴市城镇职工基本医疗保险

门诊放化疗申请表

姓名 性别 身份证号码 联系电话 人员 在职（ ） 类别 退休（ ） 单位名称 诊断 病 史 摘 要 放 化 疗 方 案 经治医生： 年 月 日 医 院 意 见 市社 保处 审批 意见 盖 章： 年 月 日 盖 章： 年 月 日 注： 1、“放化疗方案”中应详细写明化疗药物名称、用法、用量、疗程以及放疗项目名称、方法及疗程。

2、申报费用需以下资料：（1）门诊放化疗病历，（2）发票原件，（3）申请表，（4）社会保障卡。泰兴市城镇职工基本医疗保险门诊放化疗申请表由智

遨泊泰州人才网经过审核后正式使用样本。

泰兴市职工医保门诊放化疗费用报销

相关政策摘要

1、恶性肿瘤参保患者门诊放化疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为95%。一个结算年度内，若发生住院费用，则共用起付标准，按就诊医疗机构最高等级收取。 2、参照住院费用管理规定结算的恶性肿瘤门诊放化疗费用是指参保患者按照规定在门诊放疗、静脉使用或

泰兴市城镇职工基本医疗保险

门诊放化疗申请表

姓名 性别 身份证号码 联系电话 人员 在职（ ） 类别 退休（ ） 单位名称 诊断 病 史 摘 要 放 化 疗 方 案 经治医生： 年 月 日 医 院 意 见 市社 保处 审批 意见 盖 章： 年 月 日 盖 章： 年 月 日 注： 1、“放化疗方案”中应详细写明化疗药物名称、用法、用量、疗程以及放疗项目名称、方法及疗程。

2、申报费用需以下资料：（1）门诊放化疗病历，（2）发票原件，（3）申请表，（4）社会保障卡。泰兴市城镇职工基本医疗保险门诊放化疗申请表由智

遨泊泰州人才网经过审核后正式使用样本。

泰兴市职工医保门诊放化疗费用报销

相关政策摘要

1、恶性肿瘤参保患者门诊放化疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为95%。一个结算年度内，若发生住院费用，则共用起付标准，按就诊医疗机构最高等级收取。 2、参照住院费用管理规定结算的恶性肿瘤门诊放化疗费用是指参保患者按照规定在门诊放疗、静脉使用或

关于组织开展油田城镇居民基本医疗保险 门诊慢性病申报鉴定有关问题的通知

各参保单位、定点医疗机构、社会保险事务所：

为保障油田城镇居民医疗保险参保人员的基本医疗需求，进一步提高门诊医疗保障水平，规范油田城镇居民门诊慢性病管理工作，根据东营市人力资源和社会保障局《关于做好2013年度城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理工作有关问题的通知》（东人社字〔2013〕383号）精神，现就油田组织开展门诊慢性病鉴定有关问题通知如下：

一、门诊慢性病保障范围及种类

门诊慢性病是指短期内不能治愈、需长期或终身在门诊治疗、医疗费用较高、纳入门诊统筹基金支付范围的疾病。实行定病种管理，分为特殊门诊慢性病和普通门诊慢性病。

（一）特殊门诊慢性病是指恶性肿瘤（含白血病）、器官移植（抗排异治疗）、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双向情感障碍（躁狂抑郁性精神障碍）4种疾病

（二）普通门诊慢性病是指尿毒症（透析治疗）、再生障碍性贫血、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病（慢性感染，有心、肾、眼、神经并发症）、高血压病（合并心、脑、肾并发症）、慢性心功能不全（含肺源性心脏病）、类风湿性关节炎、脑梗塞、脑

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出血（恢复期及后遗症期）、慢性肾小球肾炎、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、

关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准(2012年12月修订)的通知 2013-06-14

珠人社〔2012〕332号

关于印发珠海市社会基本医疗保险

门诊特定病种认定及退出标准 (2012年12月修订)的通知

横琴新区社会事业局，各区（功能区）人力资源社会保障局，市社会保险基金管理中心，市社会保障（市民）卡管理中心，各门诊病种申报机构：

根据《关于调整我市社会基本医疗保险门诊特定病种有关政策的通知》（珠劳社函〔2009〕149号），结合《关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准的通知》（珠人社〔2010〕234号）执行中存在的问题，经征询病种专家意见，我局对该标准进行了修改和完善，现将修订后的《珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准》予以印发，并提出以下意见，请遵照执行：

一、门诊病种申报机构

（一）珠海市人民医院。 （二）中山大学附属第五医院。 （三）广东省中医院珠海医院。 （四）珠海市妇幼保健院。 （五）珠海市第二人民医院。 （六）珠海市香洲区人民医院。 （七）遵义医学院第五附属医院。 （八）珠海市斗门区侨立中医院。 （九）珠海市金湾区三灶医院。

（十）珠海市结核病防治所（限结核病）。

（十