基本医疗保险异地就医登记表

信宜市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表 申请人姓名 身份证号 性别 年龄 类别 □退休 □居住 □工作（学习） （原或现）工作单位 异地居住或工作（学习）地址： 省 市 县（区） 邮编 ；联系电话 ： 。 申请人签名： 年 月 日 申请人所属单位或异地居住地街道（居委）意见（证明）: （盖章） 年 月 日 异 地 居 住 地 定 点 医 疗 机 构 医院名称：

黑龙江省基本医疗保险异地就医

直接结算经办规程

第一章 总 则

第一条 为加强我省基本医疗保险异地就医直接结算（以下简称异地就医直接结算）经办管理、服务规范和统一经办操作程序，依据《社会保险法》、《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）和《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）等法律法规，制定本规程。

第二条 本规程所称异地就医，是指参保人员在省内和跨省异地定点医疗机构发生的诊疗行为。

第三条 本规程所称参保地，是指参加基本医疗保险人员参保所在地；就医地，是指参保人员就医所在地。

第四条 本规程适用于基本医疗保险参保人员在参保地以外省（直辖市、自治区）、市（地）、县（市）异地就医直接结算的经办管理服务工作。

第五条 异地就医直接结算工作实行统一管理，分级负责。省级经办机构负责完善省级异地就医结算管理功能，组织实施省内及跨省异地就医管理服务工作，负责各地在哈尔滨市内异地就医经办业务；市（地）级经办机构组织实施本级及所辖县（市）异地就医管理服务工作。

市（地）、县（市）级经办机构作为参保地，负责本地区异地

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就医人员登记备案等工

新乡市城镇职工基本医疗保险长期居外就医登记表

姓名 出生年月 社会 保障号 联系电话 （座机） 现居住地 地址 登记类型 代办人 姓名 定点医疗机构（盖章） 定点医 疗结构 定点医疗机构（盖章） 定点医疗机构（盖章） 性别 参保单位 联系电话 （手机） 人员类别 离、退休时间 退休、离休 省 市 区（县） 镇（乡） 街（村） 异地安置（ ） 长期异地居住（ ） 电话 名称 联系人 名称 联系人 名称 联系人 联系电话 联系电话 联系电话 证件号码 居住地医疗保险经办机构盖章 年 月 日 参保地医疗保险经办机构盖章 年 月 日 备注 1、本表一式两份，一份留参保地医疗保险经办机构存档，一份参保人员留作报销凭据。

2、本登记表自备案之日起生效，参保人员决定去外地长期居住，在没有生病住院前，需提前完成异地安置/长期居外的申报备案。

3、长期居外：备案三个月以内的按照《争诊病种范围》执行，满一年的可自动转为异地安置；长期居外办理第一年，住院报销起伏线2000元。

4、异地居住期间，参保人员在新乡市不再产

基本医疗保险就医疗报销须知

一、报销提供材料 1）门、急诊

1. 要求参保人员首次申报时携带《北京市医疗保险手册》的首页复印件；

2. 急诊收据要加盖急诊章，并附急诊诊断证明（急诊可去非本人选定的北京市医疗定点医院就诊）；

3. 在医院产生的药费、必须要有处方和费用明细。检查治疗费必须附上检查费用明细、检查化验报告、挂号费的收据（没有或丢失处方、费用明细、检查化验报告不能报销）； 2）药店购药

1. 必须在北京市定点药店购药；

2. 要由就医的定点医院在处方上盖“外购章”。

注：处方配药：就诊医院处方只能在该医院药房或到本市医疗保险定点药房配取， 无外配处方（即没有医院加盖外购章或门诊办公室章的专用处方的处方）或自行购药，一律不予报销。 3）住院

1. 就医时出示《北京市医疗保险手册》，按照规定，在员工出院结算时由医院扣除基本医疗保险承担的部分（由医院提供明细并直接向医保中心结算）。

基本医疗未报部份，再报商业医疗保险需提供的材料

1. 门、急诊：看病产生的单据需全部复印一份，社保中心给的报销回单 。 2. 住院：社保报销分割单、住院费用明细、病历、出院小结，等其它单据。

二、报销注意事项、须知及标准 （一） 门诊报销注意事项

陕西省基本医疗保险异地就医结算服务工作试行办法

第一章 总 则

第一条 为解决我省异地就医人员医疗费用报销周期长、资金垫付多，就医监管难的问题，根据人力资源和社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕

190号）的要求，结合我省实际，特制定本试行办法。

第二条 参加医疗保险的人员，因退休、异地工作等原因，长期居住在省内参保地外，因病就医，其医疗费用结算，就医服务管理，

依据本办法执行。

第三条 参保职工因公出差、学习、探亲等原因，在参保地外突发疾病就医所发生的医疗费用，有条件的经办机构可经协商、签订协

议，开展委托结算服务管理业务。

第二章 就医服务管理

第四条 省人力资源和社会保障行政部门负责全省异地就医服务管理的政策制定工作。省级医疗保险经办机构负责省内异地就医管理服务的组织和协调事务，规范业务流程。具体承办各市（除西安市外）

参保人员在西安地区的省级医保定点单位就医、购药管理和费用结算

事宜。

第五条 各市人力资源和社会保障行政部门负责异地就医具体结算服务管理办法的制定工作。各市医疗保险经办机构负责在本市范围

内异地就医人员的管理和费用结算工作。

第六条 参

陕西省基本医疗保险异地就医结算服务工作试行办法

第一章 总 则

第一条 为解决我省异地就医人员医疗费用报销周期长、资金垫付多，就医监管难的问题，根据人力资源和社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕

190号）的要求，结合我省实际，特制定本试行办法。

第二条 参加医疗保险的人员，因退休、异地工作等原因，长期居住在省内参保地外，因病就医，其医疗费用结算，就医服务管理，

依据本办法执行。

第三条 参保职工因公出差、学习、探亲等原因，在参保地外突发疾病就医所发生的医疗费用，有条件的经办机构可经协商、签订协

议，开展委托结算服务管理业务。

第二章 就医服务管理

第四条 省人力资源和社会保障行政部门负责全省异地就医服务管理的政策制定工作。省级医疗保险经办机构负责省内异地就医管理服务的组织和协调事务，规范业务流程。具体承办各市（除西安市外）

参保人员在西安地区的省级医保定点单位就医、购药管理和费用结算

事宜。

第五条 各市人力资源和社会保障行政部门负责异地就医具体结算服务管理办法的制定工作。各市医疗保险经办机构负责在本市范围

内异地就医人员的管理和费用结算工作。

第六条 参

广东省医疗保险省内异地就医 直接结算经办规程（暂行）

第一章 总则

第一条 为加强和规范我省医疗保险异地就医经办管理服务，保障全省异地就医直接结算经办管理服务工作有序开展，根据《广东省人社厅、财政厅、卫计委 关于进一步做好我省医疗保险省内异地就医直接结算服务工作的通知》（粤人社函[2015]674号）精神，结合我省实际，制定本规程。

第二条 广东省社会保险基金管理局和各市社会保险经办机构（下称“省经办机构”、“市经办机构”）、省医疗保险异地就医定点医疗机构（下称“异地定点医疗机构”）及省经办机构指定异地就医结算的开户银行（下称“开户银行”）等单位适用本规程。

异地就医直接结算实行分级管理，省经办机构负责建设省医疗保险结算管理平台（下称“省平台”），总体组织协调及保障各统筹地区间医疗费用直接结算工作；市经办机构负责建立本地的异地就医直接结算管理平台（下称“市平台”），负责市平台的运行管理和维护相关数据信息，确保异地就医直接结算工作正常运行。

第三条 按照“参保地待遇、就医地管理”的原则开展异地就医直接结算业务。异地就医人员医疗保险待遇按参保地政策享受相关待遇，并由参保地经办机构负责核算；就医地经办机构负责异地就医的医疗服务管理。

第四条 异

成都市人力资源和社会保障局文件

成劳社办〔2008〕479号

成都市劳动和社会保障局关于印发 《成都市基本医疗保险异地就医管理办法》

的通知

各区（市）县劳动和社会保障（人事和劳动社会保障）局，市级各有关单位：

现将《成都市基本医疗保险异地就医管理办法》印发给你们，请遵照执行。

附件：成都市基本医疗保险异地就医管理办法

二OO八年十二月二十六日

成都市基本医疗保险异地就医管理办法

第一条 为保障参保人员基本医疗，规范异地就医管理，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定，制定本办法。

第二条 异地就医按驻外时间的不同分为长期和短期驻外的本市基本医疗保险参保人员。长期驻外人员是指在异地居住、工作或学习6个月以上（不含本数，下同）的参保人员。短期驻外人员是指因公出差、学习、进修、考察和探亲等原因在异地暂住6个月以内（含本数，下同）的参保人员。 第三条 成都市基本医疗保险统筹基金支付的异地就医费用包括：

（一）长期驻外人员在异地就医登记有效期内因病在本市行政区域以外（不含国外和港、澳、台地区，下同）医疗机构

苏州市社会医疗保险参保人员居外医疗登记表

个人编号 人员类别 居外地址 联系电话 申请项目 姓名 性别 □在职职工（含灵活就业参保人员） □退休人员 □学生儿童 □城镇居民 □被征地农民 □精减退职人员 □离休干部 □其他 邮编 □ 申请居外 □ 居外变更 □ 取消居外 等级 级 级 级 联系电话 居类别 名 称 外指1、医院 定 医2、医院 疗 社区卫生机3、 构 服务机构 申请原因 申请人签字： 年 月 日 社保关系所在单位意见 居住地医保经办机构意见 苏州市区社保经办机构意见 （签章） 年 月 日 以上医院和社区卫生服务 均为本统筹地区医保定点 机构， 单位。 （签章） （签章） 年 月 日 年 月 日 说明：1、本表由长期（

苏州市社会医疗保险参保人员居外医疗登记表

个人编号 人员类别 居外地址 联系电话 申请项目 姓名 性别 □在职职工（含灵活就业参保人员） □退休人员 □学生儿童 □城镇居民 □被征地农民 □精减退职人员 □离休干部 □其他 邮编 □ 申请居外 □ 居外变更 □ 取消居外 等级 级 级 级 联系电话 居类别 名 称 外指1、医院 定 医2、医院 疗 社区卫生机3、 构 服务机构 申请原因 申请人签字： 年 月 日 社保关系所在单位意见 居住地医保经办机构意见 苏州市区社保经办机构意见 （签章） 年 月 日 以上医院和社区卫生服务 均为本统筹地区医保定点 机构， 单位。 （签章） （签章） 年 月 日 年 月 日 说明：1、本表由长期（