中医护理文件书写要求

中医护理文书书写要求

元江县中医医院

前言

一、卫生部文件

（一）卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 （二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》

1.护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格形式。 3.自2012年7月23日推行。 前言

（三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知。 卫办医政发【2010】13号

1.取消不必要 护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。

3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 前言

《中医医院中医护理工作指南（试行》 护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。

3.中医专科的护理质量，包括生

护理文件书写的具体规范性要求

（讨论稿）

护理文件书写是护理工作很重要的组成部分, 是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。为使全院的护理文件书写更规范统一,结合护理质控中所存在的一些问题,特对护理文件书写做如下具体要求: 一、 书写基本要求

护理文件是病历的重要组成部分，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理交班记录册等。各种记录单的基本要求是： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(一)书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。 (二)书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

（三） 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(四) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习/进修、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业

的护士审阅、修改并签名。

（五）因抢救急危病

护理文件书写的具体规范性要求

（讨论稿）

护理文件书写是护理工作很重要的组成部分, 是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。为使全院的护理文件书写更规范统一,结合护理质控中所存在的一些问题,特对护理文件书写做如下具体要求: 一、 书写基本要求

护理文件是病历的重要组成部分，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理交班记录册等。各种记录单的基本要求是： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(一)书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。 (二)书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

（三） 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(四) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习/进修、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业

的护士审阅、修改并签名。

（五）因抢救急危病

护理文件书写的具体规范性要求

（讨论稿）

护理文件书写是护理工作很重要的组成部分, 是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。为使全院的护理文件书写更规范统一,结合护理质控中所存在的一些问题,特对护理文件书写做如下具体要求: 一、 书写基本要求

护理文件是病历的重要组成部分，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理交班记录册等。各种记录单的基本要求是： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(一)书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。 (二)书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

（三） 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(四) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习/进修、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业

的护士审阅、修改并签名。

（五）因抢救急危病

护理文件书写的具体规范性要求

（讨论稿）

护理文件书写是护理工作很重要的组成部分, 是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。为使全院的护理文件书写更规范统一,结合护理质控中所存在的一些问题,特对护理文件书写做如下具体要求: 一、 书写基本要求

护理文件是病历的重要组成部分，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理交班记录册等。各种记录单的基本要求是： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(一)书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。 (二)书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

（三） 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(四) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习/进修、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业

的护士审阅、修改并签名。

（五）因抢救急危病

中医护理查房眩晕的护理-------张丽花

病人概况： 李艳梅，患者女性，56岁，于2013-09-25 步行入院。测T36.0℃ ,P62次/分 ，R20 次/分，BP90/60mmHg,患者因反复头晕1 年余，再发1周而入院，神清，精神欠佳， 呼吸平顺，诉头晕、乏力、纳寐欠佳、二 便调，既往有高脂血症、颈椎病病史，否 认高血压、糖尿病、肝炎等遗传病史，无 过敏史。入院后予完善相关检查，给予活 血通络，改善循环等处理。

诊断： 中医诊断：眩晕—瘀血阻窍 西医诊断：1.高脂血症 2.颈椎病

护理诊断和目标： 一.舒适度的改变：头晕——与气血不足 有关 预期目标：头晕症状缓解。 二.活动无耐力：乏力——与头晕目眩， 动作失衡，行为受限有关 预期目标：头晕、乏力症状缓解。 三.饮食调理的需要：纳呆——与气血瘀 阻，头晕不适有关 预期目标：患者纳呆状况缓解。

四.睡眠型态紊乱：不寐——与气血不足 有关 预期目标：患者睡眠状况好转。 五.知识缺乏：与缺乏本病防治知识有关 预期目标：病人了解病情的基本知识，配 合治疗。 六.有跌倒的危险：与头晕目眩、动作失 衡有关 预期目标：无跌倒等意外发生。

护理措施：

消渴病中医护理常规

定义：消渴是由于先天禀赋不足，复因饮食不节，情志失调等导致机体阴虚燥火。 一、临床表现

以多饮、多食、多尿、消瘦或尿浊、尿有甜味为主要临床表现。 二、临证护理

1、肝胃郁热：大便秘结时，可食用多纤维蔬菜或遵医嘱口服通便药。 2、阴虚火旺：口渴时给予中药（如：菊花茶、苦丁茶）泡水代茶饮。遵医嘱给耳穴压豆，选穴内分泌、心、神门等。

3、气阴两虚：易感冒，要加强生活起居，随天气变化随时增减衣物，避风寒。遵医嘱给耳穴压豆，选穴内分泌、肾、脾等

4、阴阳两虚：以尿量频多为主症，保持会阴清洁干燥，遵医嘱进行穴位艾灸，选穴气海、关元、肾腧等。 三、情志护理

1、护士多与患者沟通，了解其心理状态，增强其与慢性疾病作斗争的信心，保持乐观心态。

2、鼓励家属理解支持患者，避免不良情绪的影响。

3、了解患者情志状态，指导采用移情易性的方法，鼓励参与社会活动，分散患者对疾病的注意力。 四、饮食护理

严格遵医嘱进行饮食治疗，定时定量进餐，规律三餐。禁食糖、烟酒及高淀粉的食物。

1

1、肝胃郁热：宜进食开郁清热之品，如：苦瓜、黄瓜、银耳等。 2、阴虚火旺：宜进食滋阴降火之品，如：老鸭、莲子、百合等。 3、气阴两虚：宜进食益气养阴之品，如：蛋类

、单项选择题（在下列每小题的四备选答案中选出一个正确答案，并将其字母标号填入题干的括号内每小题1分，共30分）

1、人体是有机的统一整体，在生理方面是以（） A、五脏中心 B、六腑为中心

C、经络为中心 D、精气血津液为中心 2、“热极生寒”“寒极生热”属阴阳的（） A、相互对立 B、相互消长 C、相互转化 D、相互累及

3、临床症见呼吸少，吸气困难，动则气喘属（） A、肺气虚 B、心气虚 C、宗气虚 D、肾不纳气

4、能转化成血液又是血液组成部分的是（） A、原气 B、宗气 C、营气 D、卫气

5、内风的产生是由于（）

A、肝脏功能失调 B、心脏功能失调 C、情志失调 D、邪气偏盛

6、膀胱贮藏排泄尿液的功能是依靠（） A、膀胱的气化 B、肾的气化

C、肾与膀胀的气化 D、三焦的气化 7、麻疹的隔离时间一般为（） A、疹退 B、透疹后

C、透疹后6天 D、透疹后2周

8、风热证感冒汗多湿衣时防止受凉复感护理应（） A、随时擦汗衣 B、汗止后

痛经的中医护理常规

痛经的中医护理常规

因情志损伤，六淫为害或气血不足，胞脉失于濡养所至。以经期或经行前后出现周期性小腹疼痛或引腰骶，甚至剧痛昏厥为主要临床表现。病位在冲任二脉、胞宫，与肝、肾有关。原发性和继发性痛经可参照本病护理。

1、 护理评估

1.1 年龄、经行腹痛病史，痛经发生的时间、部位、性质及程度，有无伴随症状。

1.2 起居环境，卫生习惯，心理社会影响及饮食嗜好。

1.3 婚育史，妇科手术史，有无妇科慢性疾病。

1.4 对疾病的认识程度及生活自理能力。

1.5 辩证：气血瘀滞证、寒湿凝滞证、肝郁湿热证、气血亏虚证、肝肾亏损证。

2、 护理要点

2.1一般护理

2.1.1按中医妇科一般护理常规进行。

2.1.2行经期注意休息，避免剧烈运动，防寒保暖。

2.2病情观察，做好护理记录。

2.2.1经痛发作时，注意观察面色、汗出、脉搏等情况，以免发生昏厥。

2.2.2如有面色苍白、冷汗淋漓、血压下降、脉细等情况时，应报告医师，并配合处理。

2.3给药护理

2.3.1中药汤剂要温服或热服。

2.3.2掌握服药时间。原发性痛经可于经前5~7日开始服药。

2.4饮食护理

2.4.1饮食以清淡、富有营养为宜。

2.4.2经前、经期忌食生冷、酸醋等食物，以免收敛、凝滞气血。

2.5.情志护

、单项选择题（在下列每小题的四备选答案中选出一个正确答案，并将其字母标号填入题干的括号内每小题1分，共30分）

1、人体是有机的统一整体，在生理方面是以（） A、五脏中心 B、六腑为中心

C、经络为中心 D、精气血津液为中心 2、“热极生寒”“寒极生热”属阴阳的（） A、相互对立 B、相互消长 C、相互转化 D、相互累及

3、临床症见呼吸少，吸气困难，动则气喘属（） A、肺气虚 B、心气虚 C、宗气虚 D、肾不纳气

4、能转化成血液又是血液组成部分的是（） A、原气 B、宗气 C、营气 D、卫气

5、内风的产生是由于（）

A、肝脏功能失调 B、心脏功能失调 C、情志失调 D、邪气偏盛

6、膀胱贮藏排泄尿液的功能是依靠（） A、膀胱的气化 B、肾的气化

C、肾与膀胀的气化 D、三焦的气化 7、麻疹的隔离时间一般为（） A、疹退 B、透疹后

C、透疹后6天 D、透疹后2周

8、风热证感冒汗多湿衣时防止受凉复感护理应（） A、随时擦汗衣 B、汗止后