三级医院评审应知应会内容

重点提问问题

1、访谈护士： ①岗位职责知晓；

②接受分层次培训情况（理论、操作等）； ③听班人员明确职责；

④对患者主要病情掌握情况；

⑤分级护理相关内容（如Ⅰ级护理患者护理重点是什么）； ⑥夜班与白班交接重点是什么，今天应注意什么；

⑦对跌倒／坠床、压疮等意外事件的防范预案及发生后的报告、处理流程；

⑧不良事件的报告流程知晓情况，不良事件管理部门（投诉管理办公室，电话8315），科室内本年度共发生几起不良事件，最后一起不良事件是什么？发生时间？讨论情况（是否全员参与讨论及整改措施）；

⑨输血注意事项及输血反应处理； ⑩接到危急值后的处理；

?临时医嘱处理流程、如何签名及签执行时间； ?党办：我院新时期文化理念；

?院感：见办公平台医院感染管理办公室下发的“医院评审一线职工院感知识提问内容”；

?询问是否熟悉消防疏散通道，发生火警时的报警方式，灭火器的使用方法，追踪应急备用电源及停电预案。

2、床边访视患者：

①有无分级护理标识、分级护理公示；

1

②各项护理措施落实情况（如出入液量的管理，翻身拍背），询问患者及家属护士做了什么；

③心理护理执行情况； ④健康教育执行情况； ⑤对护理工作的满意度；

⑥询问是否被告知消防疏散路线。

镇沅县人民医院

等级医院评审应知应会手册

目录

第一章 等级医院评审相关政策………………………………………………1 第二章 等级医院评审方式………………………………………………………2 第三章 如何快速的准备等级医院评审……………………………………3 第四章 员工如何应对检查………………………………………………….. ….5 第五章 全院员工要重点记忆的内容………………………………………….9 一、医院文化与医院管理…………………………………………………………………..9 二、患者安全目标………………………………………………………………………………14 三、重要应急处理………………………………………………………………………………23 （一）消防安全与火灾应急处理……………………………………………………23 （二）停电应急处理……………………………………………………………………….24 （三）氧气故障应急处理……………………………………………………………….25 （四）停水应急处理……………………………………………………………………….25 （五）信息系统故障应急处理…………………………

党员应知应会内容

“三会一课”制度：定期召开支部党员大会（每季度一次）、支部委员会（每月一次）、党小组会（每月一次），按时上好党课（每季度一次）。

党员活动日：每月第一个周六，包括组织学习教育、党性分析、志愿服务等活动。

支部学习议事日：每季度最后一个周六。

民主评议党员程序：（1）学习动员；（2）自我评价；（3）民主评议；（4）组织考察；（5）表彰和处理。（每年开展一次）

两学一做：中共中央决定，20xx年在全体党员中开展“学党章党规、学系列讲话，做合格党员”学习教育。

《中国共产党章程》：含总纲和1l章55条。中国共产党第十九次全国代表大会部分修改，20xx年10月24日通过。

中国共产党行动指南：《党章》规定：中国共产党以马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观、习近平新时代中国特色社会主义思想作为自己的行动指南。

中国共产党第十九次全国代表大会：于20xx年10月18日在北京召开。

十九大确定的“两步走”目标：

第一个阶段，从20xx年到20xx年，在全面建成小康社会的基础上，再奋斗十五年，基本实现社会主义现代化。

第二个阶段，从20xx年到本世纪中叶，在基本实现现代化的基础上，再奋斗十五年，把我国建成富强民主文明和谐美丽的

“三甲复审”应知应会

员工手册

三甲创优办 编

目 录

第一章 如何迎接“三甲复审”????????????????1

一、三级综合医院评审的基本概念 二、员工如何应对检查

第二章 “三甲复审”应知应会 题集??????????????8

第一部分：基础知识

第二部分：重要制度与规范

第三章 “三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求???????63

一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容

1

二、部分医护人员应掌握的内容: 三、医技科室人员应掌握内容： 四、职能部门人员应掌握内容： 五、药事部门人员应掌握内容： 六、营养科人员应掌握内容：

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第一章 如何迎接“三甲复审”

一、三级综合医院评审的基本概念

（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，

1

Ａ即

应知应会的输血知识

1. 临床输血程序有哪些重要环节？

答：申请血液、血样采集、血型鉴定与交叉配血、取（发）血、输血前对受血者身份确认、输血前、中、后对受血者监测并记录、输血反应的处理、分析和记录。

2. 输血前常规应做哪些实验室检查？

答：输血前血型、血常规、肝功能、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）及梅毒检测结果、血型复核及血液相容性检测

3. 临床输血申请如何分级管理、审核、报批？其申请量如何折算？

答：用血、备血量少于800毫升的，由主治医师签字，上级医师审批；800-1600毫升由科主任审批；超过1600毫升时，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。1μ红细胞折算100ml、血浆按血袋上标注剂量计算。血小板、冷沉淀不计算在内。举例：1600ml可以是：16μ红细胞或8μ红细胞+800ml血浆或1600ml血浆。

4. 何为输血严重危害（SHOT）及处理流程?

答：输血严重危害包括：输血不良反应、输血传染疾病、输注无效。 （1）输血不良反应监控、调查及处理程序 a) 输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不

良反应发生，如出现异常情况应及时处理：

护士应知应会 (补充内容)

一、给药时要查对哪些内容？

答：必须严格执行三查七对，以确保正确的药物给予正确的患者。

三查：给药前、给药中、给药后。

七对：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用药方法。

配置前检查药品的质量：有无变质、变色、浑浊、絮状及容器裂痕，效期和批号，标签模糊不清或缺损勿使用。 配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀。 药物使用时查：

a.确认身份（两种识别方式）； b.询问有无过敏史； c.核对过敏试验结果；

d.对患者/家属提出的疑问须澄清后方可执行； e.药物标签及腕带条码双重核对后给药；

f.抢救时的口头医嘱，执行者须复读一遍，无误后方可执行，空安瓿经二人核对后方可丢弃。

二、哪些血液质量是不符合要求的？

答：血液中有无凝块、血浆呈乳糜状或灰色，血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒，未摇动时血浆层与红细胞的界面上出现溶血，细胞呈紫红色等等不得输入。

三、你觉得夜间最需要关注病人什么安全问题？

答：病情变化、是否有坠床的危险，床栏是否拉起，病人的卧姿是否正确，有没有走失或自杀倾向，关注病人的情绪变化，有无异常言行举止等等。

四、什么是你科的重点环节和薄弱环节？（以下7+3点科室可根据实际作答） 答：我院

全院应知应会

目录

一、医院文化

1、医院宗旨、愿景、使命、与目标及功能任务是什么？?????????????? 2、医院医院核心价值理念是什么？??????????????????????? 3、医院文化建设的内容、形式及措施有哪些？?????????????????? 二、医院管理

1、预约诊疗的方式有几种？?????????????????????????? 2、预约挂号流程是什么？??????????????????????????? 3、医院质量与安全管理有哪些重点内容？???????????????????? 4、创建“平安医院”的具体要求是什么？???????????????????? 5、与医院员工岗位相关的法律法规有哪些？??????????????????? 6、××市中心医院的主要应急预案有哪些？?????????????????? 7、××市中心医院紧急事件应急简易流程是什么？??????????????? 8、无烟医院的相关内容是什么？???????????????????????? 9、火灾分为几类？?????????????????????????????? 10、消防安全“四个能力”的内容是什么？???????

江苏省淮安经济开发区徐杨医院 爱婴医院标准（2014版）应知应会

1.评估标准两个一票否决内容是什么？

答：① 严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳喂养代用品

② 医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助。 2.对全体医护人员进行必要的管理和技术培训时间是什么？

答：利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时。

3.简述新复核标准具体指标五个80%，一个90%，两个100%的具体内容？ 答：

① 80%以上的产科、儿科医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题。第二条（二）

② 80%以上的孕产妇能够正确回答以下9个问题中的7个。第三条（二） ③ 80%以上产妇掌握正确的哺乳和泌乳方法。第五条（二）

④ 除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。第六条（一） ⑤ 90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟。第四条（一）

⑥ 100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教，80%以上的孕产妇能够正确回答以下9个问题中的7个。

全院应知应会

目录

一、医院文化

1、医院宗旨、愿景、使命、与目标及功能任务是什么？?????????????? 2、医院医院核心价值理念是什么？??????????????????????? 3、医院文化建设的内容、形式及措施有哪些？?????????????????? 二、医院管理

1、预约诊疗的方式有几种？?????????????????????????? 2、预约挂号流程是什么？??????????????????????????? 3、医院质量与安全管理有哪些重点内容？???????????????????? 4、创建“平安医院”的具体要求是什么？???????????????????? 5、与医院员工岗位相关的法律法规有哪些？??????????????????? 6、××市中心医院的主要应急预案有哪些？?????????????????? 7、××市中心医院紧急事件应急简易流程是什么？??????????????? 8、无烟医院的相关内容是什么？???????????????????????? 9、火灾分为几类？?????????????????????????????? 10、消防安全“四个能力”的内容是什么？???????

前言

为了成功创建三级甲等中西医结合医院，我们编写了《创建三级甲等中西医结合医院员工应知应会手册》，以方便全院员工掌握创建相关内容。本手册共分为五个章节，其中第一至第四章节为全院员工须了解和掌握的内容，第五章为现场访谈和考核的内容。请各科加强《手册》内容的培训工作。

由于编者知识和经验不足，纰漏之处一定不少，恳请大家在学习贯彻过程中提出宝贵意见，以便进一步完善。

创建办

二0一三年二月

第一章 等级医院评审相关政策

一、三级中西医结合医院分等的标准是什么？

答：根据《中医医院评审暂行办法》，三级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中西医结合服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”350分。三级甲等中西医结合医院、三级乙等中西医结合医院和不合格中西医结合医院划分标准如下：

①三级甲等中西医结合医院应满足以下条件：1．总分≥900分；2．第一部分每章的分值

不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥300分；4．核心指标全部达到要求。

②三级乙等中西医结合医院应满足以下条件：1．总分≥750分；2．第二部分得分≥245分；3．中西医结合服务功能部分核心