医保知识及政策培训

住院处需掌握的医保政策及部分工作操作流程：

一、我院住院报销政策

（一）职工住院起付线及报销比例

1、起付线400元，在职职工报销比例85%，10000元以上超额部

分报销比例90%，退休人员在上述基础上提高5%。 （二）城乡居民住院费用报销待遇

1、起付线500元，一档缴费140元按58%支付，二档缴费300

元按70%支付，未成年居民、特殊群体（低保、五保户等）缴费140元按70%支付。

2、最高支付限额：一档缴费的为14万元；二档缴费的为17万

元。

（三）职工、居民恶性肿瘤患者，在一个医疗保险年度内因放、

化疗多次住院的，只扣一次起付线。

（四）烟台市六区外行政区域内的职工、居民报销政策

烟台市行政区域内（龙口、莱阳、栖霞、招远、莱州、长岛、蓬莱、海阳）的职工、二档缴费（300元）的参保居民，在我院住院就医，不用办理转诊手续的，直接住院，出院后一站式结算报销，个人不再先行自负10%。

注：其他一档缴费140元的居民需在当地二级以上医院办理转诊、急诊、异地安置相关手续，参保地医保部门联网备案后可在我院住院报销，不用先行自付10%；否则个人先行自负10%。

（四）省内异地就医结算平台办理住院的规定

1、 山东省内烟台市外（如威海、泰安、荷泽、青岛

澧县居民医保和职工医保政策指南

居 民 医 保

●参保对象

城镇居民医疗保险参保对象为不属于城镇职工医疗保险制度覆盖的中小学生、少年儿童和其他非从 业人居民(含未纳入新型农村合作医 疗覆盖范围的城区村民。 ●缴费标准

人员类别 18岁以下居民子女(普通) 18岁以下居民子女(低保、重残对象) 18－60周岁普通成人 60周岁以上、低保成人、重残成人 ●补偿标准 医院级别 一级医院 二级医院 三级医院 起付线（元） 80 150 200 补助比例 85% 75% 65% 备 注 市外省内就诊先自负10%后按政策比例报销，省外转诊先自负20%后按政策比例报销。未按政策 要求转诊转院的参保人，经核实后，按正常报销待遇的50%予以报销。 2010年缴费标准（元） 40 30 160 100 ●外伤补偿 没有并发症且无责任方意外伤害所发生住院医疗费用经核实后，按正常报销待遇的50%予以报销。 ●封项线

住院费用凭原始发票报账

1、办理城乡居民医保住院需要带 住院证、新农合本、身份核查表，产妇带准生证。

2、基本医疗费用是指符合 基本医疗保险目录、诊疗项目 和 医疗服务设施的药品和项目，简称基本费用。

3、参保人员使用《 河南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》外的药品发生的费用，基本医疗保险 和工伤保险 均不予支付。

4、参保患者到达住院科室，经主管医生、护士，人、证、卡核对后 三日内 持医疗卡或新农合本到医保窗口进行审核登记。

5、住院病人无正当理由且未履行请消假制度不在医院治疗者即为 挂床，本次住院费用全部自费。

6、我市今年参保居民县级医院住院起付标准是 400 元、报销比例400—1500元63 %、1500元以上83 %。

7、病人出院带药一般 3天 量，慢性疾病 7天 量，并且不准带 液体 。 8、我市今年城乡居民医保个人缴费标准是180元。全日制在校大学生个人缴费标准是150元。

9、严格执行《河南省基本医疗保险药品目录》，控制使用 乙类药品、特殊药品_和 自费药品 要严格执行审批告知签字制度。住院期间 不得开与住院疾病无关的药物。

10、我市城乡居民以年为参保年度，缴费时间为 每年十月中旬 ,享受待遇时间为下一年1月1号——12月31号 一、什么是医

医保知识考试题

一、单选 （每小题2分，共20分）

1、《医疗保险药品目录》内，“甲”类为目录内可直接统筹使用药品，“乙”类

为应先自付10%后再纳入医保统筹的药品，“特类”为应先自付（ ）% 后再纳入医保统筹的药品 。

A.5% B.10% C.15% D.20%

2、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过 3 天量，一般慢性疾病不得超过7天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的不得超过（ ）天量。

A.3 天 B.5 天 C.7 天 D.15 天

3、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不住院治疗的慢性疾病病种，城镇职工共有19 种；城镇居民共有（ ）种。 A.19 种 B.15 种 C.18 种 D.14种

4、需要支付部分费用后再进入医保统筹的检查项目是（ ）。

A、CT 、MRI， B、血RT ， C、心电图， D、胸透

5、双向转诊业务中参加普通门诊统筹的参保人，通过签约医院上转到协议医院的，其住院发生的医疗费用报销比例按二级、三级医院不同，在原报销比例基础上分别提高（ ）

篇一：2017医保政策解释

2016级学生参加医保的有关政策解释

政策：根据国办发[2008]119号、河南省教育厅教办体卫艺〔2009〕198号等文件精神，将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围，对参保大学生实行属地管理；（新、老学生首选在我院参加2017年度城镇居民基本医疗保险）

文件还规定“坚持自愿参保城镇居民基本医疗保险原则”（ 结合我院实际情况，新、老学生自愿参加2017年度城镇居民基本医疗保险）

新乡市医保局新的文件内容：1、不再一次性缴纳医保费（学生饭卡中预交的270元或450元），采取按年收取（参保学生每人每年90元）；2、保险年度：次年的1月1日至12月31日（今年参保的学生保险期是2017年1月1日至2017年12月31日）

学生提供的参保证明复印件说明是2016年的参保情况，不代表2017年度参保的情况。现在统计参保人数的表格是统计参加2017年度城镇居民基本医疗保险的人数。

不愿意参加2017年度城镇居民基本医疗保险的新、老学生填写一份“承诺书”，内容：“本人在原居住地参加新农合医疗保险（城镇居民基本医疗保险），放弃参加新乡职业技术学院2017年度大学生城镇居民基本医疗保险”

“2017年新版医保学生模板”填写完整后，表格和参保费以院

医保培训记录

医保培训记录

培训内容

（重庆市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法实施细则）

一、定点零售药店审查和确定的原则是

1、保证基本医疗保险用药的品种和质量；

2、引入竞争机制，合理控制药品服务成本；

3、布局合理，方便参保人员购药和便于管理。

二、定点零售药店具备以下资格与条件：

1、持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格

三遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；

三严格执行国家、重庆市规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；

四具备及时供应基本医疗保险用药、２４小时提供服务的能力；

五能保证营业时间内至少一名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格；

六严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。

七、外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章。处方要有药师审核签字，并保存２年以上以备核查。

八、定点零售药店应明确专兼职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好各项管理工作。要认真核实参保人员身份，对参保人员由医疗保险基金支付药费的药品清单要分别管理

加县情、院情

医保付费方式改变对医院发展的影响及对策探讨

国内医保政策的改革主要是医保机构与医院结算方式改变，目前，国内医保主要付费方式有按住院床日付费、按诊次付费、按病种付费、按人头付费、总额预付等。以前我市均采取按照人头付费，现在，对住院和门诊医保结算方式均实行总额预付。

总额预付是指由医疗保险部门通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。总额预付要求医院自觉控制医疗费用，有利于医保部门控制基金总额支出，总体上有益于医保机构的管理，避免医保机构的基金风险。

一、总额预付医疗机构具体结算方式及指标解释

（一）结算方式：年初确定该年度各医疗机构的结算方式，按月结算、年终清算。

1、总额预付月结算：每月根据其截至上月末当期预算额和月结算的累计实际发生额情况，按以下方式结算：

（1）对其当期累计统筹基金实际发生金额小于或等于当期累计预算额的，当月统筹基金应支额=当期累计实际发生总额-截止上月末累计实际支付总额。

1

（2）对其当期累计统筹基金实际发生金额大于当期累计预算额的，当月统筹基金应支额

乡镇医保所医保政策宣传工作总结报告

　　一年来，xx镇医保所在上级业务部门的指导下，在镇党委、政府的高度重视下，认真抓好落实医保工作，为着力改善民生，切实解决群众看病难、住院贵的问题做出了不懈努力，现将医保所xxxx年的医保工作总结如下：

　　一、加强自身队伍建设努力提升业务知识水平

　　医保所多次深入村、组进行医保工作专项督促、检查、指导，对于办公室日常工作这一块，医保所做到周周有计划，天天抓落实，制定了一系列的规章制度，不仅从服务态度、服务质量等方面提出了要求，还从业务上要求精通医保规章制度及报销程序，对于工作中遇到的疑难问题或意见，及时请教县医保局领导，同时加强与各村协管员联系，扎实有效地推进我镇医保工作。

　　二、进一步加强医保政策的宣传

　　为确保我镇医保工作顺利进行，医保所大力开展城乡医保宣传工作，在全镇上下广泛宣传建立医保保障制度的意义及方针、政策，和建立农村医疗保障制度的道理，利用宣传栏、宣传标语等多种形式做好医保相关知识解释、政策宣传工作，切实提高参合农民对农村医保工作的进一步认识。

　　三、医保资金收缴及住院医疗费用的报销

　　在全镇广大干部的大力宣传下，全镇参合农民积极性非常高。xxxx年，全镇医保参合人数达到xxxxx人，参合率为x

一、判断题

01. 转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信一个疗程有效；需回原收诊医疗机构住院复诊的，不用办理转院手续，但应在复诊前到社会保险机构办理复诊备案手续；需再次转诊市外就医的，需重新办理转诊审批手续。（ ）

02. 定点医疗机构被市社会保险机构作出限期整改、通报批评的，该评定年度内其信用等级直接评定为B级。( )

03. 定点时间不满一年的新增定点医疗机构，评定期内不予评定。( )

04. 定点医疗机构为农民工医疗保险结算医院的，本部应建立农民工医保、住院医保门诊专门诊室，以改善服务并提高医疗费用控制力度。（ ） 05. AA级定点医疗机构按其上年度月平均医保费用的80%（AA先进单位为90%）预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算。( )

06. 各定点医院社保目录内药品的种类数（西药种类按通用名计算、中成药种类按药品标准中的正式名称计算）与医院库存的所有药品种类数之比应不低于80%。（ ）

07. 定点医疗机构因违反社会保险有关规定及本协议各项条款造成的违规费用及违约金，社保机构可在偿付给定点医疗机构的医保费用中扣除。如当月偿付费用不足以支付违约金的，则由定点医疗机构将违约金一次性返还。（ ）

一、判断题

01. 转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信一个疗程有效；需回原收诊医疗机构住院复诊

的，不用办理转院手续，但应在复诊前到社会保险机构办理复诊备案手续；需再次转诊市外就医的，需重新办理转诊审批手续。（ ）

02. 定点医疗机构被市社会保险机构作出限期整改、通报批评的，该评定年度内其信用等级

直接评定为B级。( )

03. 定点时间不满一年的新增定点医疗机构，评定期内不予评定。( )

04. 定点医疗机构为农民工医疗保险结算医院的，本部应建立农民工医保、住院医保门诊专

门诊室，以改善服务并提高医疗费用控制力度。（ ）

05. AA级定点医疗机构按其上年度月平均医保费用的80%（AA先进单位为90%）预先拨付医疗

保险偿付费用，并实行差额结算。( )

06. 各定点医院社保目录内药品的种类数（西药种类按通用名计算、中成药种类按药品标准

中的正式名称计算）与医院库存的所有药品种类数之比应不低于80%。（ ）

07. 定点医疗机构因违反社会保险有关规定及本协议各项条款造成的违规费用及违约金，社

保机构可在偿付给定点医疗机构的医保费用中扣除。如当月偿付费用不足以支付违约金的，则由定点医疗机构将违约金一次性返还。（ ）

08. 对确需