提高危重患者护理质量pdca

2013年1-9月三假医院某科室对危重病患者管理存在问题调

查分析

根据我院《”三假医院”科室质量与安全控制指标》的对重症科质量与安全的规定，对本科室质量与安全指标的落实情况进行检查。根据我科危重病人较多的特点，特统计我科1~9月份病人危重患者管理过程中出现问题进行分析总结并制定持续改进措施。

一、计划（plan）：

1、统计我院1~9月份危重患者管理过程中因医生、护士、设备管理、及患者、医患关系等存在问题的总数。

2、对统计的数据进行分析、处理。

3、对存在的问题，分析原因，采取相应措施。 4、检查日期：2013年10月25日 二、实施（do ）：

1、通过对我科不良事件及我科在危重病管理过程中出现问题采集到我科因护士、医生方面问题、设备仪器问题、患者及医患关系方面及问题及意见统计数据。

1~9月份我科共发现管理过程中问题分类，具体情况如下（表1）：

9F%

各季度危重病人管理过程中出现问题及意见：（表2） 单位（例） 护士因素 医生因素 医患沟通 设备因素 患者因素 合计 总计 15 5 3 2 6 3 2 4 3 1 3 2 1 30 16 10 护士因素医生因素设备因素医患沟通患者因素第一季度 8 第一季度 4 第一季度 3

提高护理文件书写质量

一、 发现问题：护理病例书写质量下降，根据三甲评审条款5.3.11，要按照《病历书写基本规范》

书写护理文件，定期质量评价并且有追踪评价和持续改进 一、 现状调查分析过程：

1、2015.9.1—9.30在架病例中护理文件书写完善率 项目 护理记录单漏签例数 名 未完善病历数 所占百分比 98 81.6% 各类宣教评估单漏项 53 44.1% 护理记录单、体护理记录单、体温单未及时打印 温单内容错误 33 27.5% 19 15.8% 注：九月份每日抽查在架病历4份，共检查在架病例120次（包含重复病历） 2、预期目标：提高在架病历中护理文件书写质量，完善率≥98%；

计划完成时间2015.10.1—10.30

3、原因分析：①护理记录单写满一页再打印，不在班上的人员无法及时签名；

②护士不重视护理文件的书写，仅仅忙于治疗；

③各分管病历的护士没及时完善所管病历，检查病历不仔细； ④N1N0级护士对使用电子病历系统不够熟悉； ⑤质控护士没有起到督促作用

4、鱼骨图解析：

方 法 制 度 针对N1N0级护士 病历书写培训不够 病历的分管没 体现能级对应 病历分管人员不连贯 未按照三甲评审 要

目 录

一、危重患者护理常规…………………………………………………2 二、交接制度

1．危重病人转运交接制度…………………………………………2 2．大手术病人转运交接制度………………………………………5 3．一般患者交接制度………………………………………………7 4.转院、转科病人交接制度 ………………………………………7 5．出、入院管理制度………………………………………………8 6．8-4班交班制度…………………………………………………9 7．晚班交班制度…………………………………………………9 8．夜班交班制度…………………………………………………9 三．行动受限危重患者评估和安全防范措施

1．日常生活能力（ADL）的评定…………………………………10 2．坠床/跌倒预防与管理制度……………………………………10 3．压疮预防与管理制度…………………………………………15 4．约束具使用制度………………………………………………20 5．管道安全护理制度……………………………………………21 6．患者身份识别制度和程序……………………………………21 四、有创护理操作风险告知制度………………………………………23

附1：罗甸县人民医院经

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危重患者护理流程

一、 接危重患者入院通知时，护士应准备好适合抢救的环境和仪器、

物品。并立即通知值班医生。

二、 护士长协调、安排人力，必要时安排专人特护小组。 三、 入院时，要了解危重患者病情、重要体征，查看患者神志、皮

肤、粘膜、口腔、肢体等情况。

四、 缺氧者给予氧气吸入，有效清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，

机械通气的患者，应注意密切观察机器运转情况及临床指标。 五、 脱去患者的衣裤，更换住院服，卧床患者反穿上衣，以利于监

护及置管，躁动及意识不清患者，正确使用约束带并加用床档。 六、 开放静脉通路2～3条， 保持静脉输液通畅，按医嘱正确应用

药物。

七、 遵医嘱予以患者多参数监护，48～72小时更换电极片一次，防

止皮肤损伤，根据病情设置报警、监护参数界值。（无创血压测量，袖带松紧适宜，标志点对准肱动脉；有创血压测量“零点”校对准确，保持动脉内插管通畅）。

八、 根据病情及时留置尿管、胃管，观察引流物色、量、性质，并

保持其通畅。

九、 严格执行各种操作规程和查对制度，杜绝差错发生。 十、 及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本，并及时送检。 十一、 密切观察生命体征，及时准确记录护理记录，特护患者至

少每1小时记录一次，如有明显变化

鄂尔多斯市第二人民医院危重患者观察护理记录单

＿＿＿病区姓名：＿＿＿＿性别：＿＿＿年龄：＿＿＿床号：＿＿＿住院病案号：＿＿＿诊断：____________________________

体温 ℃ 意识状态 瞳孔mm 左 右 光反 心律次/分 R次/分 心电监护 BP mmHg P 次/分 SPO2 % 吸氧 L/ min 导管 护理 皮肤护理 基础 护理 入量 项目 ml 项目 出量 ml 颜色 /性状 病情观察、措施、效果 签名 日期 时间

危重患者的病情 观察和护理

病情观察的意义及对护士的要求

为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据; 有助于诊断疾病的发展趋势和转归 在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数 可及时了解治疗效果和用药反应 及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效 措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命 要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度 责任心，训练有素的观察力

要做到五勤 勤巡视 勤观察 勤思考 勤询问 勤记录

什么是危重病？

发病急 病情危重 预后难预料

一、危重症患者的病情观察观察的方法：直接法和间接法 1.直接法：视、触、叩、听、嗅 2.间接法：随时观察，主动观察，重点观察 观察的内容:与医生、家属的交流，阅读病例， 借助各种仪器

1、一般情况

发育与体形 饮食与营养 面容与表情 常见的典型面容

常见的典型面容

急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急 促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、 疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡， 见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病 人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰， 表情淡漠，

提高患者腕带佩戴依从性

问题聚焦

自2003年起，JCI将“准确核对患者身份”列为国际患者安全的首要目标：国家卫生计生委《三级综合医院评审标准实施细则》也将“确立查对制度，识别患者身份”写在患者安全章节之首。由此可见，患者身份识别是医院保障患者安全的重要手段。中国医院协会公布的《2007 年病人安全目标》中明确提出建立使用“腕带”作为识别标示制度,腕带是病人住院期间医护人员对病人进行身份识别的有效工具。住院病人腕带配戴制度,它在保证医疗护理安全方面起到了重要作用。我院自2010年起对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及在重症监护病房、手术室、新生儿室、急诊抢救室等科室均使用腕带作为各项诊疗操作前辨识患者身份的依据。2015年8月，我院实行确认患者身份改革，对所有住院患者均使用腕带。但使用过程中，发现病人依从性不高，对腕带使用认识不足甚至抵触，使医护人员在患者身份识别过程中受到阻碍，为患者的医疗安全也埋下了隐患。因此，提高患者腕带佩戴依从性显得尤为重要。

现状与原因

调查心内一科2015年10.6-10.18住院患者80例，未佩戴腕带有11例（占13.75%），腕带信息不完整的有3例（占3.75%），腕带松紧度不适宜的有6例

提高护理文件书写规范率持续改进

一、背景

《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款 病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。

二、现状调查

2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。

2015年第一季度护理文件书写不规范情况 项目 体温提前录入 未及时完成病历 医护记录不一致 医嘱单中执行人漏签字 药物试敏结果未记录 交班报告诊断写错 手写签名笔色错误 例数 17 15 10 7 2 1 1 不合格率 10.49% 9.26% 6.17% 4.32% 1.23% 0.62% 0.62% 所占百分比 32.08% 28.30% 18.87% 13.21% 3.77% 1.89% 1.89% 累计百分比 32.08% 60.38% 79.25% 92.4

目录

第十五章病情观察和危重患者的抢救与护理 ............................................ 2 第一节危重患者的观察与护理 .................................................................... 2 一、危重患者的病情监测 ........................................................................ 3 (一)病情观察的方法 ............................................................................ 3 （二）病情观察的内容 ........................................................................ 5 二、危重患者的抢救管理和护理 .......................................................... 13 第二节心肺复苏 ..........................

病情观察、洗胃

教学目标1.解释基本概念：病情观察、洗胃、嗜睡、意

识模糊、昏睡、昏迷。2.叙述病情观察的内容。 3.陈述洗胃的目的、适应证和禁忌证。 4.举例说明各类患者病情观察的重点。 5.能为不同中毒物中毒的患者提供适当的洗胃 液，并正确实施洗胃管洗胃。2

病情观察(clinical observation)护士在护理工作中积极启动感觉器官以及应用辅助工具，有目的、有计划

地了解、观察患者的生理、病理变化和心理反应的知觉过程。

危重患者发病急 病情重 变化快

大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。4

病情观察：护理危重患者的先决条件

内容：生命体征、意识、瞳孔、排泄物等。及时抢救与配合：危重病人抢救成功的关键。 包括：心肺复苏、给氧、吸痰、洗胃、人 工呼吸等。 精心的护理： 避免并发症，防止感染减轻痛苦。

病情观察的目的1.为疾病诊断、治疗和护理提供依据

2.预测疾病的发展趋势和转归3.了解治疗效果和用药反应 4.及时发现为重症或并发症

病情观察的要求1.广博的专业知识2.主动观察病情

3.准确细致的观察病情4.整体性和针对性 5.认真记录、及时处理观察结果 6.五勤：勤巡视、勤视察、 勤询问、勤思考、勤记录7

病情观察的方法1.直接法利用感官观察病人,包括视诊、