医院非计划再次手术管理制度

非计划再次手术管理制度与流程

为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术由医管部、学术委员会协作管理，医管部负责再次手术病例的监控，定期落实、督导非计划再次手术的管理，学术委员会负责组织再次手术调查、评估，制定有针对性的干预措施。

三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规范》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术审批表》，并主动上报医管部。择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时内书面上报。审批表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师高级职称人员或科室主任签字确认。非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手

非计划再次手术管理制度与流程

为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术由医管部、学术委员会协作管理，医管部负责再次手术病例的监控，定期落实、督导非计划再次手术的管理，学术委员会负责组织再次手术调查、评估，制定有针对性的干预措施。

三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规范》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术审批表》，并主动上报医管部。择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时内书面上报。审批表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师高级职称人员或科室主任签字确认。非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手

手术室医院感染管理制度

1、手术室布局合理，无菌区、清洁区、污染区划分明确，各区入口标志明显。

2、科室成立感染控制小组，定期对手术室空气、物体表面、手等进行细菌监测。

3、手术前30分钟开启净化空调系统的设备装置，手术室内的空气用循环风紫外线动态空气消毒机每日定时消毒，连台手术需清洁后层流自净30分钟，并用紫外线动态空气消毒机消毒后方可使用。 4、无菌手术、污染手术要分类进行，如手术间有限应先做无菌手术，再做污染手术，两个手术之间应清洁消毒手术室。特殊感染手术应在隔离手术间进行。

5、择期手术病人应在术前一日洗澡沐浴清洁皮肤。

6、进入手术室的工作人员与参观人员必须更换手术室专用的口罩、帽子、衣裤、鞋；外出时换外出服。手术室的门除通过外应随时关闭，患有上呼吸道感染、皮肤化脓感染或伴有传染病者不得参加手术。

7、手术间应尽量减少人员流动，严格控制参观人数。一般不超过三人。

8、手术用的器械、敷料等应根据物品性能选择消毒灭菌方法，医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭茵，接触皮肤粘膜的用品必须达到消毒要求，并做到一人一用一灭菌。

9、无菌物品、无菌溶液在有效期限内使用，消毒液

手术室的医院感染管理制度

1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确，设专用通道，区域间有实际屏障，避免交叉感染。

2、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一张手术台。

3、手术室环境的卫生学管理应达到以下基本要求：

（1）配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵块、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。

（2）墙壁、地面光滑、吴裂隙，有良好的排水系统，便于清洁和消毒。

（3）手术间的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度伟2-2.5米。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。

（4）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应分开使用。用于清洁、消毒的抹布、拖布应是不易掉纤维的织物材料。

（5）选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。

（6）接送手术病人的平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。

4、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。患有上呼吸道感染或其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。

手术室的医院感染管理制度

1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确，设专用通道，区域间有实际屏障，避免交叉感染。

2、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一张手术台。

3、手术室环境的卫生学管理应达到以下基本要求：

（1）配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵块、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。

（2）墙壁、地面光滑、吴裂隙，有良好的排水系统，便于清洁和消毒。

（3）手术间的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度伟2-2.5米。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。

（4）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应分开使用。用于清洁、消毒的抹布、拖布应是不易掉纤维的织物材料。

（5）选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。

（6）接送手术病人的平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。

4、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。患有上呼吸道感染或其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。

手术分级授权管理制度

一、手术分级授权管理

（一）由我院医疗质量与安全管理委员会负责全院医师手术分级授权工作。 1、手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业注册地点在本院。

2、每年由手术医师所在科室按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级，上报院医疗质量与安全管理委员会。院医疗质量与安全管理委员会组织专家组，根据其手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和实际手术技能，对手术医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。

（二）医务处负责日常监管工作。 二、临床手术分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度复杂程度和风险水平，将手术分为四级：

（一）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 （二）二级手术；技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 （三）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 （四）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 三、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生专业技术资格，至少每年一次由科室和医院按

围手术期管理制度

（一）手术前管理制度

1. 凡需手术治疗的患者，各级医生应当严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。

2. 在手术前，术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按照《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

3. 主管医师应当做好术前小结记录。二级以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医疗主管部门备案。

4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。

5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应当在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6. 手术前患者应当固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

7. “I”

附件2：

急诊手术管理制度

（一）目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。（二）适用范围：全院各科室。

（三）各部门人员职责：

1、医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。

2、麻醉科、手术室：及时会诊、及时实施麻醉及时安排急诊手

术。

（四）急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。

（五）特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。

（六）工作制度及要求

1、急诊手术权限：病房急诊手术由科室科主任决定，急诊科病

人由当天值班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行。

2、急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，

多见于创伤、急腹症、大出血、急性、严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。

3、治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。

4、决定手术后，立即通知手术室、麻醉科。

5、由急诊科尽快完成必要的术前检查［化验检查及特殊检查资料：血常规、凝血功能、血型、电解质、感染监测（乙肝三系、艾滋病抗体、丙肝抗体、梅毒特异性抗体）］及影像

深圳市光明新区人民医院术前准备的管理制度

一、目的和适用范围

合理安排手术，按规程进行手术操作，确保手术安全，协调手术室与临床科室之间的工作。

二、制度

1. 手术安排

（1）住院病人的择期手术、上班时间的急诊手术由专科医生进行安排，专科医生全权负责病人的诊断与治疗，组织术前讨论，同病人及家属进行术前谈话。遇到危重、疑难病例时，及时请示上级医生，并在安排手术前请上级医生查看病人，汇报手术方案和手术安排，经上级医生同意后再安排手术;在值班期间的急诊手术由值班医生安排，当遇到困难时，请示专科医生，专科医生遇到困难时应及时请示其上级医生。

（2）重大手术、残废手术的安排由科主任决定，经由医务处主任、医疗副院长或由院长审批签字方可进行。专科医生负责安排手术并填写《重大、残废手术审批单》。

2. 手术审批

手术由科主任或行使科主任职责的专业负责人审批，科主任不在时由科主任指定的专科医生负责审批，手术审批者在电子手术通知单上填写手术时间、手术者及助手姓名、建议麻醉方式、特殊体位要求等，不得超越权限审批，严格按授权范围安排术者及助手，严禁超授权手术。重大手术、残废手术由医务处主任、医疗副院长或院长审批，在《重大、残废手术审批单》上签字。手术室护士长要负责对手术审批的监督，

骨科手术分级管理

制度

1

2020年4月19日

文档仅供参考，不当之处，请联系改正。

骨科手术分级管理制度

一、手术的分类

手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统

称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师级别

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规

定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

1、住院医师

（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

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2020年4月19日

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2、主治医师

（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：从事主治医