护士打错针不良事件原因分析

2013年第一季度护理不良事件案例成因分析报告

例例科室 数 1 1 1 1 放疗科 外科 血透室 血透室 护理不良事件 数 病人口服药漏服 高敏体质病人过敏 1 1 内科 放疗科 科室 护理不良事件 新入院病人猝死 产妇起床晕厥 护工针刺伤 透析病人脑出血

造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。

护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 一、护理不良事件来源及后果

2013年第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。 二、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。

2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走

马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细

医疗不良事件分析报告

----杜金付不良事件讨论

时间：2013年07月03日 16:00

地点：内科大楼三楼会议室

参加人员：护理部陈金凤主任、赵文芝主任、急诊监护室全体护理人员

主持：急诊监护室护士长刘薇

会议内容：

杜金付不良事件讨论

护士长：大家都知道了6月28日早上发生的不良事件。8床患者杜金付，因自服农药敌敌畏若干，1小时后在急诊科洗胃，并于2013年6月26日12:30收入急诊监护室治疗。既往“抑郁症”病史3年，神志清，精神尚可，查体合作，皮肤稍潮湿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射均灵敏。于2013年6月28日6:00左右逃离监护室，于2013年7月1日6:00左右被发现死亡。

监护室发生患者出逃事件，确实不应该，家属把病人交给我们，是对我们的信任，而我们却因自己的疏忽造成了患者的死亡，这不仅给病人家属造成了伤害，更为监护室及医院抹黑。作为护士长，我很愧疚，但现在不是愧疚的时候，大家还是要振作起来，想一想，以后如何避免类似事件的发生，算是亡羊补牢吧。下面请各自发表意见。

李欣：2013年6月28日6:00左右我与刘丽萍、杨静、徐亚文4人值夜班时，8床病人杜金付逃离监护室，我、杨静、刘丽萍及值班医生赵凤龙

阳极氧化和封孔发现的缺陷及其特征、成因及对策

作者 创智涂装 来源 本站 浏览 1110 发布时间 2011/10/10

本表示出了在阳极氧化和封孔中容易出现的缺陷的特征、成因和防治措施

缺 陷

特 征

表面有点状或水星状的白色花样，而氧化膜并未剥落

白斑 （白点）

表面有点状未着色部分，而氧化膜未剥落

阳极氧化发生的白灰

白灰

封孔发生的白灰

彩虹色 （干涉色）

见粉化（封孔灰）

阳极氧化失败；如大气曝露后出现则表面有封孔灰

见粉化（封孔灰）

阳极氧化膜上附着碱雾末

加大碱洗槽的排气能力，改变车间的气流方向等 见粉化（氧化灰）

产 生 原 因

对 策

合金中夹杂金属间化合物或其他异改善铸造和挤压，防止卷入异物；物，使氧化膜产生不连续处

铝棒进行均匀化处理等

见粉化（氧化灰）

阳极氧化膜出现彩虹色 全面检查工艺和设备

粗晶表面 （粗晶带）

在挤压方向上呈粗晶条带或条纹，碱洗和阳极氧化使该缺陷显露

阳极氧化膜上细微麻点，边缘处更为明显

沸水封孔后发生的白灰，用湿布

挤压时，铝不能以均匀的速度流经模具；挤压比不够

改进模具设计；加大挤压比

点腐蚀 阳极氧化槽液氯化物含量高

检查水质（槽液中去除氯离子非常困难）

更换封孔水；添加除灰剂；用20%（体积

患儿院外跌倒不良事件分析

患儿院外跌倒鱼骨图原因分析

认知因素 护理人员重视不够 病人因素 与疾病有关的感觉、平衡障碍 家属在家看护不到位 风险意识差 家属擅自带患儿回家住宿 患儿外出玩耍无人陪同 对病人病情未掌握 告知义务履行不到位 缺少风险管理培训 安全宣教效果巡视不到位 不佳 督导检查不到位 患儿院外 跌 倒

请销假制度未落实 行为因素 其他因素

患者院外跌倒PDCA循环分析

跌倒 目S：标标 P：计划 D：实施 C：检查 A：处理 准化 1.病人跌倒危险因1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防1.护士长或质控小组按质护士长1.流程跌素评估率100%。 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。 控标准检查护士对患者定期组标准倒2.陪人跌倒预防知2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。 跌倒防范措施的落实情织分析化。 发识知晓率100%。 3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、况。 讨论2.检查生3.完善患者自行离重点交班。2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，2.护士长考核护士对病人会，不经常率院劝阻书填写，完告知病陪人离开医院或病区须经医师批准并签的跌倒评分是否准确。 断改进化。 0 善病人请销假制度 署告知书

塑料成型常见不良原因分析(一)

塑料成型常见不良原因分析

一个好的射出成形制品，必须包括有好的成形品设计、材料的选择、适当的射出机及优良的操作，同时也需要非常好的模具设计，由于各项条件互有因果关系。因此，一位好的模具设计者，不只是需要了解模具的机构问题，同时更应该对于塑料材料及射出机之操作原理，更应有所了解，否则有时将会面临“差之毫米，之千里“之不幸情况，对于射出机之操作原理，我们以简单的方式作一说明。 射出成型之概论 射出成形之过程如下:

3.石渣(ballast)效果 1.计量不足 2.流动性不良 3.二次压切换位置不良 4.模具空气排出不良 1.射出压力过剩 2.流动性过剩 毛边 3.二次压切换位置不良 4.模具空气排出不良 5.模具上紧不足 现 象 原 1.计量不足 2.压力不足 须边 3..流动性不良 4.加热筒温度过剩 5.二次压切换位置不良 因

(1)

降低填充速度

(1) 增加计量(2) 增加背压(3) 减少螺杆转数 (1) 增加填充压力(2) 增加背压(3) 减少螺杆转数(4) 增加充填速度(5)

缩水

增加模具温度(6) 增加加热筒温度 (1) 减慢二次压切换 (1) 降低填充速度(2) 射出速度采用多段切换(3) 降低模具上紧力 (1)

文章对屡次发生的药品不良反应事件产生的原因进行了分析,认为违规收益大、监管不到位、认识不到位、工作不到位是重要原因。

维普资讯

医药管理杂志 CisJu 1f ng e h e ei e h e maoMa e n iCi sM di n eo a m tn n e c n

2 0年 3月第 1卷第 3期【 17 07 5 1 8

药品不良反应事件原因探析——

欣弗事件说明了什么2中山市火炬开发区医院 (东中山 58 3)广 24 7

温超英皮秀华李松慧1煤总医院 (南郑州郑河 4 27 ) 53 1

摘要：文章对屡次发生的药品不良反应事件产生的原因进行了分析，认为违规收益大、监管不到位、认识不到

位、工作不到位是重要原因。关键词：药品质量；不良反应；原因

中图分类号：R 5 94

文献标识码：B

文章编号：1 0—2 3 (0 7 30 8—2 0 79 0 2 0 )0—1 70

20 06年 1 0月 1 6日国家食品药品监督管理局 (D F A)召开新闻发布会 _,就“弗” (林霉 】]欣克

理局共批准了 1 0新药，同期美国国家食品 00 9种药品监督管理局受理 18种新药报批。据《业改 4企革与管理》介绍，20] 0 1年全球开发一种新药的成本

ZSLY-ZLNK-SOP-12.0 不良事件和严重不良事件报告SOP

制订人： 审核人： 批准人： （签名、日期） （签名、日期） （签名、日期）

颁发日期： 生效日期： 修订记录

修订人 编 号 页码 修订内容 修订原因、依据 签名/日期 签名/日期 批准人

40

ZSLY-ZLNK-SOP-12.0

审查记录

审 查 日 期 签 名 审 查 日 期 签 名 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 41

Z

不良事件及严重不良事件处理的SOP

SOP编号： SOP—GEN—027·03 页 数： 4页

审核人：（签名） （日期）

批准人：（签名） （日期）

版本登记： 修订号 00 01 02 新版本 首页内容 1、增加内容5 2、增加附件2 1.删除“病情稳定后返回我03 院治疗” 2.修改内容3、4、5

审查登记：

审查日期 签名 审查日期 签名 修订内容 制定人/修订人 刘碧波 陈婧 李军 关灵 李军 生效日期 2012-4-28 2012-10-28 2014-4-21 关灵 江丽华 黄嘉利 1 2 3

4 5 6

141

SOP编号：SOP—GEN—027·03 不良事件及严重不良事件处理的SOP

Ⅰ 目的：用于不良事件及严重不良事件的处理，对受试者安全采取必要的保护措施

人缺乏品質意識 手抆鋼板不及時 上錫不均 工作態度 鋼板未及時清洗 IPA 用量 過多 撿板時間長 鋼板印刷后檢驗 不夠仔細 新員工操作不 夠熟練 位移 溫度高 溼度太大 空氣中灰 塵過大 新舊錫膏混用 錫膏被抹掉 心情不佳 手撥零件 力度 不夠 腳件零 被 汙 染 長 短 不 一 腳 歪 有 異 物

材料與零件大小不同 氧 腳 化 彎 氧化或露銅 噴錫不足 有異物 錫 箔 破 損

PAD 上有 VIA孔 兩邊 不一致 PCB 有小孔 表面 管制 內距 不潔 不當 損傷 板彎

板邊位 置有零 件

PCB

零件受潮 零件厚度不統一 零件過保固期

受潮

過使用 周期

PCB 不平 印刷孔偏

環境手放散料判定標準

耗材重復使用零件損壞 手印台 缺錫 搖動 手印錫膏 不飽 滿 零件形狀特殊 零件沾錫性差 庫存條件不佳

未 勻 狀粒 回溫 保存 先先 不 子 成分 內有 時間 條件 出進 均 形 不均 雜質 不夠 不佳

錫 膏使用 含 助 過 粒 周 過 過久 量 焊 大 子 期 使 劑 徑 用黏 性親 度 低金 屬 高

零件尺寸不符 無塵布起毛

通風設備不好

零件掉落地上

手印台鋼板偏移

錫膏攪拌 不均 PCB 上有 染物

爐溫曲線的測量 鋼板開口方式 鋼板開口形狀 鋼板材質 軌道 速

不良事件及严重不良事件处理的SOP

SOP编号： SOP—GEN—027·03 页 数： 4页

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批准人：（签名） （日期）

版本登记： 修订号 00 01 02 新版本 首页内容 1、增加内容5 2、增加附件2 1.删除“病情稳定后返回我03 院治疗” 2.修改内容3、4、5

审查登记：

审查日期 签名 审查日期 签名 修订内容 制定人/修订人 刘碧波 陈婧 李军 关灵 李军 生效日期 2012-4-28 2012-10-28 2014-4-21 关灵 江丽华 黄嘉利 1 2 3

4 5 6

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SOP编号：SOP—GEN—027·03 不良事件及严重不良事件处理的SOP

Ⅰ 目的：用于不良事件及严重不良事件的处理，对受试者安全采取必要的保护措施