三级综合医院等级评审实施细则

三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院 改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发?2011?33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围

《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设臵7 章73 节378 条标准与监测指标。

第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。

第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

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二、细则的项目分类

（一）

第一章 坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准 评审要点 备注 责任人 1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 【Ｃ】 医院的功能、任务和1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设臵标准，获得定位明确，保持适度批准等级至少正式执业三年以上。 规模，符合卫生行政2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 部门规定三级医院3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 设臵标准。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称≥90%。 2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。 1．1．2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯

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政工科 政工 信息 政工 队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊

儿童医院三级医院评审标准（2011 年版）

第一章 坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（责任科室：）

（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）临床科室一、二级诊疗科目/专业设置齐全、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。

（三）儿科重点专业诊疗技术水平在本省或全国儿科专业领域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省或全国前列；重症病人占总病人的比例处于本省或全国前列。

（四）医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）儿科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供急危重症诊疗服务（24小时/每天-7天/每周-365天/每年），并能接受外辖区转入患儿服务。

（五）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（自治区、直辖市）前列。

二、科学规范的公立医院内部管理机制（责任科室：）

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

（三）将推进规范诊疗、临

儿童医院三级医院评审标准（2011 年版）

第一章 坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（责任科室：）

（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）临床科室一、二级诊疗科目/专业设置齐全、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。

（三）儿科重点专业诊疗技术水平在本省或全国儿科专业领域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省或全国前列；重症病人占总病人的比例处于本省或全国前列。

（四）医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）儿科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供急危重症诊疗服务（24小时/每天-7天/每周-365天/每年），并能接受外辖区转入患儿服务。

（五）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（自治区、直辖市）前列。

二、科学规范的公立医院内部管理机制（责任科室：）

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

（三）将推进规范诊疗、临

第一章 坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准 评审要点 备注 责任人 1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 【Ｃ】 医院的功能、任务和1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设臵标准，获得定位明确，保持适度批准等级至少正式执业三年以上。 规模，符合卫生行政2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 部门规定三级医院3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 设臵标准。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称≥90%。 2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。 1．1．2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯

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政工科 政工 信息 政工 队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊

第一章 坚持医院公益性一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求评审标准 评审要点 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设臵标 准，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15 ∶1。 3.病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 1.1.1.1医 院的功能、 任务和定位 明确，保持 适度规模， 符合卫生行 政部门规定 三级医院设 臵标准。 4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比 例不低于 1%。 【B】符合“C”,并 1.临床科室主任具有正高职称≥90%。 2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。 3.平均住院日≤12 天。 4.保持适宜的床位使用率≤93%。 5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加 床位的申请记录。 【A】符合“B”,并 查阅资料 现场核查 跟踪核实 其它考评方法 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。

1.卫生行政部门等级审 核文件。 2.在岗正式职工总数和 各类人员(医、护、技) 名册及医院劳资报表。 3.床位编制批准文件。

1.抽查5%的上岗人员(医.护) 的执业资格证原件。 2.从医

《三级综合医院评审标准实施细则》解读

目录

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背景........................................................................................................................................... 2 1.1 历史过程 ....................................................................................................................... 2

1.1.1 第一轮医院评级 ............................................................................................... 2 1.1.2 第二轮医院评级 ............................................................................................... 3 1.2 涉及

《三级综合医院评审标准实施细则》解读

目录

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背景........................................................................................................................................... 2 1.1 历史过程 ....................................................................................................................... 2

1.1.1 第一轮医院评级 ............................................................................................... 2 1.1.2 第二轮医院评级 ............................................................................................... 3 1.2 涉及

五、信息与图书馆管理 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 评审结果 实地查看与考核 6．5．1 有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制定信息化发展规则，有与信息化建设配套的相关管理制度。 6．5．1．1 建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。 【Ｃ】 1．有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。 2．依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。 2．建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。 1、 院长任组长的医院信息 化建设领导小组文件。 2、 信息科人员名单。 3、 医院信息化领导小组的信息建设专题会和多部门协调会记录。 4、 向各科征求意见并改进和完善信息工作的记录。 6．5．1．2 【Ｃ】 制定信息化建设中长期1．有医院信息化建设中长期规划和年规划和年度工作计划。 度工作计划。 2．信息化建设规划与医院中长期规划一致。 【

五、信息与图书馆管理 评审标准 评审要点 查阅资料 评审方法 访谈与追踪 评审结果 实地查看与考核 6．5．1 有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制定信息化发展规则，有与信息化建设配套的相关管理制度。 6．5．1．1 建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。 【Ｃ】 1．有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。 2．依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。 2．建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。 1、 院长任组长的医院信息 化建设领导小组文件。 2、 信息科人员名单。 3、 医院信息化领导小组的信息建设专题会和多部门协调会记录。 4、 向各科征求意见并改进和完善信息工作的记录。 6．5．1．2 【Ｃ】 制定信息化建设中长期1．有医院信息化建设中长期规划和年规划和年度工作计划。 度工作计划。 2．信息化建设规划与医院中长期规划一致。 【