心源性脑栓塞的特点

心源性脑栓塞的临床诊疗

首都医科大学附属北京安贞医院 刘春洁

一、概述

心源性脑栓塞约占所有缺血性脑卒中的 20% , 栓塞来源于各种病因导致的心脏内附壁血栓和赘生物。常见的病因有房颤、心肌梗死、扩张性心肌病、心脏瓣膜病 、先天性心脏病、心脏粘液瘤、心脏外科手术等。

二、病因 （一）心房纤颤

心房纤颤是引起心源性脑栓塞的最常见原因。约 20 ％的房颤有风湿性瓣膜病， 70 ％为非瓣膜性房颤。研究资料表明房颤造成的脑栓塞为正常人群的 17 倍。各种原因造成的房颤中， 15.8 ％的患者存在左心房血栓。房颤患者中 32.2 ％ 发生脑栓塞。随着房颤病程的延长，脑栓塞的频率也随之增高。

非瓣膜性心房纤颤在 60 岁以上人群中约占 2 ％～ 5 ％，其发生频率随年龄增加而增高。非瓣膜性心房纤颤是心源性脑栓塞的主要原因，若年龄较大、合并充血性心力衰竭或高血压、过去有卒中病史，则其发生脑栓塞的风险增高。心动过缓伴发阵发性房颤或房扑，也可以造成脑栓塞。

（二）心肌梗死

急性心肌梗死后 2 ～ 4 周内发生脑栓塞的比例约为 2.5 ％，栓子多来源于左心室血栓。超声心动图可检测出 30 ％～ 35 ％的心肌梗死后 2 ～ 11 天内，

重症医学科教学查房

ICU教学活动记录表 活动类别 教研室 时间 参加人员 活动目的 病 历 摘 要 教学查房 ICU教研室 2015年2月11日 本院医师 轮科医师 主持人 承担科室 地点 陈培贤医师、陈远平医师 叶智嘉医师、黄东兴医师 陈天明副主任医师 ICU ICU病房及办公室 通过查房，使所有临床医师掌握脑栓塞的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。 一、基本情况 患者，张运梅，女，81岁，因“神志不清4小时余”入院，住院号：0953624 二、病历特点 1、老年女性，急性发病。 2、患者4小时余前被患者家属发现躺在床上，神志不清，呼之不应，烦躁不安,无呕吐、抽搐、口吐白沫、牙关紧闭、发热、咳嗽、咳痰、气促、大小便失禁等，家属遂急送入我院就诊，拟\脑梗死\收入内二科，内二科医师考虑其病情重，建议其转ICU进一步治疗，后经沟通后家属同意后转来我科。病程中患者精神、食欲、睡眠差。 3、既往体质较差,有\高血压病、房颤、右侧腔隙性脑梗塞、COPD\病史多年，左侧肌力较差。否认糖尿病、心脏病及其他病史，无手术及外伤史，否认药物、食物过敏史。 4、体查：BP 162/108mmHg，P 113次/分，R 20次/分，T

肺栓塞习题

一、

单选题

1、 下列哪项最常合并肺栓塞（A ）

A 下肢深静脉血栓 B 肾盂肾炎 C 房间隔缺损 D 冠脉造影术后

2、 男，60岁，下肢水肿病史5年，右下肢水肿较剧，无高血压及糖尿病史，昨晚在看

电视时突发呼吸困难，活动后加重，不伴有咳嗽、咳痰，其可能的诊断为（B） A肺动脉血栓形成B 肺动脉血栓栓塞 C 肺动脉脂肪栓塞 D 肺血流量增加 3、 男患，46岁，高血压病史，突发剧烈胸痛，呈撕裂状，累及胸骨后及上腹部，伴大

汗，持续1小时不缓解，查体：血压200/110mmHg,心率90次/分，心（—）肺（-）心电图示左室高电压伴V5-V6 ST 段压低0.1MV,最可能诊断为（D） A 冠心病 心绞痛 B 急性心肌梗死 C 肺动脉栓塞 D 主动脉夹层、

4、 可以排除急性肺栓塞的指标是（A）

A D-二聚体小于500ug/L B PO2下降 C PCO2下降 D 肺动脉高压

5、 肺的血液供应有（C）

A 支气管动脉 B 肺动脉 C 二者均是 D 二者均不是。

二、 多选题

1、 肺栓塞常见的栓子有（A B C D）

A 血栓 B 羊水 C 脂肪 D 空气

2、 属于肺栓塞溶栓绝禁忌症的有（A B C ）

A有活

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015)

中华医学会心血管病学分会肺血管病学组

急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关

血液透析中空气栓塞的处理规范

空气栓塞是血液透析中少见但致命的并发症。现代透析机器的空气报警及气泡捕获设计，使此并发症极少发生。在泵前存在负压的管路部位，空气仍有可能进入血管。此外，穿刺和深静脉插管操作时，亦可能使气体进入血管。空气栓塞的症状取决于发生时病人体位和进入气体的容量。坐位患者，气体可进入脑血管，产生癫痫、意识丧失等精神症状。卧位或下肢和中心静脉插管患者，气体将进入右心室，并与血混合后产生气泡，阻塞肺动脉出口，导致憋气、胸痛和心律失常。此并发症常需紧急处理。

1. 2. 3. 4. 5.

立即停止透析，夹闭透析管路。

将病人置于头低脚高位，并左侧卧位，使气体位于右心房。 吸入高压氧以减少

气泡大小。

若无高压氧，可通过机械通气吸入100％氧气。 必要时进行右心房插管，抽取气体。

血液透析中溶血处理规范

长期血液透析患者的红细胞寿命为正常人的1/2~1/3，但透析中溶血的发生往往与外界因素有关。透析血泵、缠绕的透析管路和血泵前动脉压过高均可导致溶血。此外，透析用水中氯胺、铜、锌和硝酸含量过高可引起溶血，用于透析器复用的化学物质如甲醛、过氧化氢，亦与溶血有关。当发现透析管路中大块、透明状血液，应考虑急性溶血。

1. 2. 3.

用药不当易导致心源性猝死

广东药师信息网 2009-7-21 □柳君

据国内外医药工作者研究发现，用药不当因素导致的猝死病例日趋增多。用于心脏病的药物，如地高辛、西地兰（毛花苷丙）、洋地黄毒苷和毒毛旋花子苷k等洋地黄类，本是治疗心力衰竭的药，但如果使用不当，会诱发心律紊乱、房室传导阻滞和充血性心力衰竭，若未能及时治疗，可导致心源性猝死。此外，平喘药、抗疟疾药等也有可能导致心源性猝死。

作用于心脏的药物

抗心功能不全的药物洋地黄，目前倾向于小剂量治疗，若过量使用或同时使用其他能提高其血药浓度的药物，可出现“洋地黄中毒”，如贻误治疗，会因心室纤颤而导致死亡。

此外，抗心律失常药物使用不当均会导致心律失常。如奎尼丁是治疗心律失常的重要药物，然而当血液中的药物浓度过高时，就会出现室性阵发性心动过速，甚至心室颤动。

心房颤动病人用该药治疗时可诱发心房内血栓脱落，引起脑栓塞或心肌梗死而突然死亡，这种现象称为“奎尼丁晕厥”。利多卡因、苯妥英钠用于治疗心律失常时，若用药过量或静脉注射过快，会导致血压下降或心搏骤停，严重者会因循环衰竭而死亡。

另外，有些药物同时使用也有导致心脏骤停的风险，如普萘洛尔和维拉帕米，可引起心脏骤停。

平喘药

氨茶碱是能有

血栓

在活体的心脏和血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成（thrombosis）。所形成的固体质块称为血栓（thrombus）。

血液中存在凝血系统和抗凝血系统（纤维蛋白溶解系统）。生理状态下，血液中的凝血因子被不断地有限激活，产生凝血酶，形成微量的纤维蛋白，沉着于心血管内膜上，但其又不断地被激活的纤维蛋白溶解系统所溶解。同时被激活的凝血因子也不断地被单核巨噬细胞系统吞噬。上述凝血和抗凝血系统的动态平衡，既保证了血液潜在的可凝固性，又保证了血液的流体状态。若在某些诱发凝血过程的因素作用下，上述的动态平衡被破坏，出发了凝血过程，便可形成血栓。 一、血栓形成的条件和机制

血栓形成是血液在流动状态由于血小板的活化和凝血因子被激活致血液发生凝固。目前公认血栓形成的条件为由魏尔啸（Rudolf Virchow）提出的三个条件： （一）心血管内皮细胞的损伤

心血管内膜的内皮细胞具有抗凝和促凝的两种特性，在生理情况下，以抗凝作用为主，从而使心血管内血液保持流体状态。 内皮细胞的抗凝作用： 1.屏障保护作用

完整的内皮细胞把血液中的血小板、凝血因子和有高度促凝作用的内皮下

重症脑部脂肪栓塞的诊断与治疗

山东医药２００７年第４７卷第１５期

重症脑部脂肪栓塞的诊断与治疗

王甫，李连欣，张进禄，许世宏，王鲁博，周东生。（山东省立医院，山东济南２５００２１）

［摘要］对１２例重症脑部脂肪栓塞患者进行回顾性分析。认为尽早确诊与及时治疗（包括骨折妥善固定、早期药物治疗、有效氧疗等）是降低病死率、减少后遗症的关键措施。

［关键词］脂肪栓塞；颅内栓塞；诊断．夕｝科治疗［中图分类号］Ｒ６８３

［文献标识码］Ｂ

［文章编号］１００２—２６６Ｘ（２００７）１５－００３２—０２

脑部脂肪栓塞综合征（ＦＥＳ）是长骨骨折、人工假体置换术及髓内针手术的严重并发症，若诊断不明或处理不当，很易导致其他严重并发症、后遗症甚至死亡。１９９１年５月～２００５年１０月，我院共收治ＦＥＳｌ６侧，其中１２例出现昏迷。现报告如下。１资料与方法

１．１

固定架。７例低氧血症患者采用气管切开呼吸机辅助呼吸，５例血氧分压少量下降者采用面罩吸氧，使ＳａＯ：＞９０％。１０例早期采用皮质激素冲击疗法，同时补充白蛋白。

２结果

本组死亡２例，病死率为１６．７％。其中１例于半髋置换术中发病，表现为突发昏迷、血压下降及心跳骤停，在药物治疗的同时给予开胸心脏按摩，见肺部大面积水肿、渗血及实变，诊断为暴

急性心肌梗死合并心源性休克 治疗策略的选择

一、概论

心源性休克是指由于心脏本身病变导致心输出量显著减少，周围循环衰竭，广泛的组织缺血、缺氧和重要生命器官功能受损而产生的一系列临床征候。心源性休克发病主要是心排出量急骤下降所致。临床上，急性心肌梗死（AMI）是其最常见的原因。文献报道，心肌梗死合并心源性休克的发生率约15%~25%。同时，心源性休克是急性心肌梗死最严重的并发症，也是目前急性心梗患者死亡的主要原因，在心肌梗死急性期，其死亡率高达80％~90％。就罪犯血管而言，患者前降支近段闭塞，易合并左心衰竭和心源性休克；从梗死范围来讲，发

生心源性休克时的梗死面积往往超过40%。

近二三十年来，由于血液动力学以及代谢方面监护的开展，大大增加了对心源性休克的病理生理机制的认识。一些新治疗技术的发展，如辅助循环装置及心脏外科手术等，虽取得了一定的效果，但患者病死率未见明显下降，世界各心脏中心病死率最低者仍超过50%，大规模临床观察（GUSTO-I）数据显示：近20年来由于溶栓治疗的广泛开展和心肌梗死的急诊冠脉血管重建的实施，心源性休克的发生率有所降低。随着人们对心肌梗死的积极治疗，心源性休克的治疗模式也由放弃、提供支持措施发展到积极使用

维普资讯

哮喘与肺部疾病杂志 2 0第 1 02年~2期

法， O可以减少麻醉期间的记忆与知晓。 但在一些病人的应用中出现了呕吐与喉部干燥。我们没有发现对外科选择性的病人采用此麻醉后造成不良后果。但 B u 3所施行” am_ J的不采用 N 0的 10 2 8 0多例病人均无以上情况发生，在使用较高的吸入麻醉时没有发生心血管系统的影响；反的是 B u发现在相 am

来越高的要求，的方法与技术 (以氙气作新如为麻醉药等 )断涌现，信不久的将来 N 0不相 2会最终完成其在麻醉中应用的历史使命。参考文献1 Mo g n G ta . mc n sh soo y 1 9 2 2 r a E e h a A e te ilg, 9 2: 7 1 l

2 J me a s M I C r p n An e t so, 9 9; 2: 61 . u t O i a sh i l 1 9 1 4 3 Vi ta . r hv sd e it c 1 9 1 3 2 c P e A c ie e P da r, 9 9:: 6 1 i 5 S lne e . a a S l 1 9 4 2 4 p i trW ta C n