危重病人病情观察护理要点

危重患者的 病情观察与护理心血管内科二病区 CCU 李玲

概述： 观察是连续的，因为病情 变化是变化的、发展的要 求护士有扎实的医学知识 和丰富的临床经验去观察 病情，观察又是一项系统 工程。从体征到症状，从 躯体到心理都要观察。这 样才能及时准备的给医生 提供第一手资料，使病人 尽早得到正确的诊断、治 疗和护理同时也有利于整 体护理的实施和提高护理 质量。 。

病情观察的意义及护理人员 应具备的条件1、为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据。

2、有利于判断疾病的发展趋势和转向，在病人的诊疗和护 理过程中做到心中有数。3、可以及时了解治疗的效果和用药的反应。 4、及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效的措 施及时处理，以防病情恶化，挽救病人生命。 5、要求护士具备广博的知识，严谨的工作作风，高度的责 任心，训练有素的观察力。

学习的内容一、危重 病人的病 情观察评 估重点

二、危重 病人支持 性护理

什么是危重病人是指病情危重随时可发生生命危险的 病人。 例如： 大失血的病人 大手术后的病人 心血管疾病的病人

一、危重病人 的病情观察评估

表情 与面容

皮肤 与黏膜

呕吐 与排泄

(一)一般情况姿势 与体位 饮食 与营养

发育和营养发育 发育是以身高、胸围

常见急危重病人的病情观察护理要点

病情观察

观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件

病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。

一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。 二、病情观察的方法 ( 一 ) 直接观察法 1 ．视诊 2 ．听诊 3 ．触诊 4 ．叩诊 5 ．嗅觉

（二）生命体征的观察 ( 三 ) 意识状态的观察

病情察及观危病重人的抢 和救理护

章节内容 一节第

情观病 察病观情察的义意护理及员人具备应条的 件 情观察病方法 的病情观察内的

容 第节

危二重人的抢病和救理护 救工作抢组的管织理与抢救设备 常用抢救 术技 危 病重的人理护第

节 病一观情观察察病是人对人病情进行病密的周查研调究以， 便 助医协生确诊给，予及的时治及疗定制适合的 理措护施。 察观是续的连因为，情病变化是态的、发展动的，要求护 有士扎实医学的识知与富的临丰经床验 观去病察。观情又是察项系一统程，从工征体到症 状，从躯到体心理要都观。察样这能才及时确 地给医准生提供第一资手料使病人尽早，到得正确 诊断的、治疗和理护，时同也利于整体有护的 实施和提高理护质量。 理

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记二

病情观察的、方法 直观察法 接视 诊 听诊 触 诊 诊 叩 嗅 觉 询问 思

考 接间察法观

三

病情、观察的容内1 一般况的情察观1、育与体发形 人成发

病情观察及危重病人的 抢救和护理

章节内容 第一节

病情观察 病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容

第二节

危重病人的抢救和护理 抢救工作的组织管理与抢救设备 常用抢救技术 危重病人的护理

第一节 病情观察观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以 便 协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的 护理措施。 观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的， 要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去 观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症 状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确 地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确 的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的 实施和提高护理质量。

一、意义及护理人员应具备的条件 通过观察，及时发现病人的病情变化，提

供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。 要求护士：具备广博的知识、严谨的工作 作风、高度责任心、训练有素的观察力。“五勤”:勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录

二、病情观察的方法 直接观察法 视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅觉 询问 思考

间接观察法

三、病情观察的内容1 一般情况的观察

1、发育与体形 成人发

儿科危重病人护理试卷(抽搐、昏迷)

一、选择题

1、护理抽搐的患者时，以下做法错误的是（ ）

A、取侧卧位头偏向一侧，打开气道，及时清理分泌物和呕吐物。

B、当病人出现严重抽搐时，按压住肢体。

C、遵医嘱注射镇静药物，观察、记录用药效果

D、避免强光、声音刺激，保持安静

2、为昏迷患儿做口腔护理时，应特别注意不可（ ）

A、头转向一侧 B、钳夹紧棉球擦拭

C、帮助病人漱口 D、使用张口器开口

3、对危重病人的搬运，错误的是（ ）

A、昏迷病人取平卧，头转向一侧或侧卧位

B、休克病人采用平卧去枕位，脚抬高

C、身体带有刺入物者，拔去刺入物

D、颅脑损伤取半卧位或侧卧位

4、以下关于昏迷病人生命体征变化的说法，错误的是（ ）

A、脑炎、脑膜炎等疾病所致昏迷病人可出现体温升高

B、有机磷农药中毒昏迷病人可出现双侧瞳孔缩小

C、糖尿病昏迷病人可出现呼吸深大

D、颅内压增高病人早期即可出现血压升高、脉搏增快

5、对昏迷病人感染的护理措施不正确的是( )

A、皮肤护理 B、及时吸痰保持呼吸道通畅

C、保持导尿管通畅定时外阴冲洗 D、给予鼻饲饮食

二、是非题

1、抽搐是指大脑皮层功能由各种原因引起的暂时性

危重病人抢救制度

1、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。参加抢救的护理人员应有高度的责任感、全力以赴、密切配合。护士长在岗时必须参加抢救工作，不在岗时，层次最高的护士参加。 2、保证抢救器材及药品齐全完备，100%合格，抢救室物品一律不得外借。 3、护理人员必须熟练掌握各种抢救器材的使用。

4、遇紧急抢救医生未到达前，护理人员应根据病情，及时采取必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路，人工呼吸、胸外按压等，并及时报告医生。

5、抢救过程中，执行医师口头医嘱前，护士必须复述一遍，经医生确认后执行，并做好简要记录，以便医师抢救结束后及时据实补记医嘱。抢救过程中使用的药物安剖、输液瓶、输血袋均应保留，经查对无误后弃去。

6、抢救过程中，护士严密观察病情，并将观察结果报告医师。

7、抢救完毕，应将使用过的各种抢救物品、器械及时清理、消毒、补充，及时补齐药品。病室进行彻底清扫消毒处理。

8、抢救结束后，护士应在6小时内据实做好抢救护理记录，时间记录到分钟。 9、做好抢救登记。

危重病人转科护理流程

电话通知接受科室主班护士 接获转科医嘱 1、 整理病例，书写护理小结 2、 核对需转送的药物与物品

责任护士陪同，交代病人转科注意事

急危重

危重病人的风险评估

唐顺华 2012.10.30

急危重

Agenda1 2 3 基 本 概 念 基本概念危重病人存在那些方面的护理风险(风险识别)

危重病人护理风险评估和处理

急危重

危重病人的定义

生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退 或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命

急危重

什么是医疗风险？

医疗风险：医疗风险是指在医疗活动中 医务人员或医疗机构对他人的身体发生 医疗侵权行为所负的法律和经济赔偿责 任的风险

急危重

什么是护理风险管理？

是一种管理程序，是对现有和潜在的护理 风险的识别、评价和处理，以减少护理风险 事件的发生及风险事件对患者、护理人员、 医院的危害及经济损失

急危重

风险管理的基本步骤

风险识别

风险评估

风险处理

急危重

风险的识别危重病人的住院 处理流程识别院前 院前运送

急诊科处置

院内运送

院内处置

急危重

风险处理风险预防

风险处理

风险转移

风险滞留

急危重

有这样一个寓言：一只野狼卧在草上勤奋地 磨牙，狐狸对它说：“天气这么好，大家都在休 息娱乐，你也加入我们的队伍中吧！”野狼没有 说话，继续磨牙，把它的牙齿磨得又尖又利。狐 狸奇怪地问道： “森林这么静，猎人和猎狗已经 回家了，老虎也不在近处徘徊，又没有任何危险 你何必

危重病人的安全转运神经外科

危重病患者 生命体征不稳定 昏迷、躁动 抽搐 气管内插管 静脉使用调节血压、心率及呼吸方面药物

危重病患者的转运转运原因 由于患者的诊断、治疗在原医疗单位难 以完成而采取的措施，是不得已而为之。 转运目的 为了得到必须的诊断、治疗条件； 家属要求

院内转运的目的 特殊检查：CT、MRI、血管造影等 介入治疗或手术： 专科治疗：

危重病患者的转运 重症患者转运期间发生并发症和死亡的风 险大为增加，甚至影响预后； 转运前须对其利益和风险进行充分评估； 转运的先决条件：利益﹥风险

危重病患者的转运 文献报道，以进一步诊断为目的的转运，约 40~50%的病例原有治疗方案得到纠正，显 著改善患者预后； 但搬动过程中，可能引起呼吸道梗阻、低氧 血症、低血压、心律失常、继发性出血，甚至 病情加重、猝死。

危重病患者的转运因此，拟进行的检查、操作对患者的救 治和预后帮助不大时，不宜冒风险进行盲 目转运。

转运流程 评估病人 制定转运计划 设备药物人员准备 正确搬运病人 转运过程的观察 记录

评估—需要转运吗？患者能否转运，取决于转运利益与风险 的综合评估。

下列情况禁止转运 心

危重病人的安全转运

危重病人常因诊断和治疗的需要进行医院院前、院内及院外转运。对于需要持续监护或生命体征维持的危重病人来说, 转运可视为一件大事件。Evans 和Winslow 报道53 %的有人工呼吸机支持的病人在转运过程中有氧饱和度、心率、血压的重大改变。ICU病人与院内转运有关的并发症发生率为75 %[1 ] Kanter 等人报道院内转运能增加监护病人的并发症,转运的病人有比平常高9. 6 %死亡率的险。[1 ] 转运目的 CT ,MRI检查，急诊手术，放射介入治疗，急诊胃镜，运送至专科及上级医院进行进一步治疗。 转运过程中并发症： 并发症包括引流管脱出，气管插管移位(包括插管过深和过浅) 静脉留臵针或测压管道滑脱或堵塞定时药物或治疗未能按时给予；心率改变：正负> 20 次/ min，发生严重心律失常，发生氧饱和度改变，血压重大改变，以及中断转运有窒息的危险。 转运前权衡与意外评估： 重症病人的转运可能发生神经、呼吸、心血管及胃肠系统不同程度的并发症,以及管道脱开,药物延迟给予等不严重但会对病人有一定影响的并发症。[2 ]有文献报道高达71 %的转运病人在转运途中或检查过程中发生轻微至严重的并发症。因此,对于ICU 病人是否必须

急危重病人营养与代谢支持浏阳市中医医院 苏建斌

营养及代谢支持的目的 维持氮平衡 保持瘦肉体 维护细胞代谢 改善与修复组织器官的结构 调整生理功能，促进病人康复

细胞代谢的复杂性 细胞因子与介质对代谢的影响? 受体、载体的功能? 细胞内蛋白质信号的改变?

营养状况联系着有关基因功能的改变 严重感染时，肝细胞白蛋白mRNA的表达 受抑制，肝细胞白蛋白的合成减少，要减 轻抑制白蛋白mRNA表达的因素都需从分 子生物学角度进行研究，而不是单凭调整 营养底物的质量与种类所能解决。各种疫 病有着不同的有关代谢基因的改变，应有 不同对策。这些都是本世纪所要研究解决 的问题。

营养底物供给量不当的危害营养过低：指每天提供的白蛋白与热量低于基 础能量消耗 缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞 免疫受抑制 缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减 少， 影响免疫调控 能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和 细胞因子生成下降 微量元素缺乏(如锌)导致T和B细胞增生 障碍 肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障 受损，致肠道细菌移位。

营养过高：指每天供给病人的总能量高 于静息能量消耗的1.5倍。 严重代谢紊乱：高血糖、低血糖