社区矫正执法文书格式指南

社区矫正执法文书格式（试行）

1.调查评估意见书

2.社区矫正人员接受登记表

3.社区矫正人员未按规定报到通报函 4.社区矫正宣告记录 5.矫正责任书

6.社区矫正人员矫正方案

7.社区矫正人员进入特定区域（场所）审批表 8.社区矫正人员申请外出审批表 9.社区矫正人员居住地变更审批表 10.警告决定书

11.治安管理处罚建议书

12.警告、治安管理处罚审批（核）表 13.撤销缓刑建议书 14.撤销假释建议书 15.收监执行建议书 16.减刑建议书

17.提请撤销缓刑、撤销假释、收监执行、减刑建议审核表 18.社区矫正期满鉴定表 19.解除社区矫正宣告记录 20.解除社区矫正证明书 21.解除社区矫正通知书 22.社区矫正人员死亡通知书

文书格式内容与填写说明

1.《调查评估意见书》（文书1）

根据《社区矫正实施办法》（下称《实施办法》）第4条设计。受委托的司法行政机关根据委托机关的要求，对被告人或者罪犯的居所情况、家庭和社会关系、一贯表现、犯罪行为的后果和影响、居住地村（居）民委员会和被害人意见、拟禁止的事项等其他委托事项进行调查了解后，形成评估意见，送委托机关。对未成年人适用社区矫正进行调查评估的，评估意见书应当主意保密，除办案机

案 件 受 理 登 记 表

受案字[ ]第 号

□投诉、举报 □巡查发现 □交办 □移送 □媒体爆光 □其它 单位名称 或 者 个人姓名 法人名称 或者其他组织 地址 姓名 公民 地址 受 案 记 录 受 理 人 建 议 执法机构负责人意见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 备 注 签字： 年 月 日 性别 案 发 时 间 案件来源受 案 时 间 当 事 人 情 况

联系方式 案 发 地 点 年龄 负姓 名 责人 职 务 联系电话 身份证 号码 联系电话

1

ΧΧ城市管理行政执法局

停工(核查)通知书

××停字[ ]第 号

：

经查，你（单位）于____年 月 日，在 ，进行 的行为，已涉嫌违反

案 件 受 理 登 记 表

受案字[ ]第 号

□投诉、举报 □巡查发现 □交办 □移送 □媒体爆光 □其它 单位名称 或 者 个人姓名 法人名称 或者其他组织 地址 姓名 公民 地址 受 案 记 录 受 理 人 建 议 执法机构负责人意见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 备 注 签字： 年 月 日 性别 案 发 时 间 案件来源受 案 时 间 当 事 人 情 况

联系方式 案 发 地 点 年龄 负姓 名 责人 职 务 联系电话 身份证 号码 联系电话

1

ΧΧ城市管理行政执法局

停工(核查)通知书

××停字[ ]第 号

：

经查，你（单位）于____年 月 日，在 ，进行 的行为，已涉嫌违反

社区服刑人员情况核实确认单

是否 监所或姓 名 出生 案 情 刑刑期 刑期 期 起日 止日 重点人 日期 法院提供的基 本情况 户籍地 居住地 姓 名 核 实 情 亲属是否接纳（理由） 况 出生 日期 户籍地 居住地 矫正类别 本辖区是否具备进行社区矫正的条件 该对象面临的困难（具体情况） 核 司法所核实人 意 见 实 意 派出所社区民警见 意 见 签名： 年 月 日 司法所长 意 见 签名： 年 月 日 主管所长 签名： 年 月 日 意 见 签名： 年 月 日 说明：1、此确认单适用于社区服刑人员相关情况的调查核实；2、“监所或法院提供的基本情况”按掌握情况填写，“核实情况”、“核实意见”栏均为

必填项目；3、此确认单一式二份，司法所留存一份，派出所留存一份。

区（县） 年度社区服刑罪犯材料接转登记表

户籍地 材料寄发通 知 矫正矫正矫正 居住地 接收回执司法所类别 期限 起止 日期 日期 时 间 司

立案审批表

询问笔录

询问地点：

询问时间：年月日时分至时分询问机关：

询问人：执法证件号

记录人：执法证件号

被询问人：姓名：性别年龄民族

文化程度职业

工作单位

住址联系电话

共页第页

文书续页

共页第页

勘验检查笔录

起止时间年月日时分—月日时分

地点

勘验检查人职务记录人职务

被检查人地址

法定代表人职务联系方式

现场情况：

勘验检查人签字：

被检查人意见、签字及日期：

（注：一式两联，一联交被检查人，一联存档）共页第页

取证（抽样）物品清单

执法人员签名执法证号码日期：执法人员签名执法证号码日期：当事人（持有人、保管人）签名：

（注：一式两联，一联交当事人、一联存档。）

物证取证文书

当事人：地址：

法定代表人：职务：联系方式：

取证事由：

取证方式：

时间：地点：

物品名称：

相关性及证明事项：

物品性状及取证情况：

执法人员签名执法证号码日期：执法人员签名执法证号码日期：当事人（持有人、保管人）签名：

书证取证文书

当事人：地址：

法定代表人：职务：联系方式：

取证事由：

取证方式：

时间：地点：

书证名称：

相关性及证明事项：

执法人员签名执法证号码日期：执法人员签名执法证号码日期：当事人（持有人、保管人）签名：

视听资料取证文书

当事人：地址：

法定代表人：职务：联系方式：

取证事由：

取证方式：

时间：地点：

视听资料种类

附件1：

国 家 煤 矿 安 全 监 察 行 政 执 法 案 卷（首 页）

案 由 应当用一句话概括违法主体和违法行为，应与立案决定书中记录的案由一致。填写的格式是“×××煤矿×××（具体违法行为）”案，比如“×××煤矿01采煤工作面回风巷未按设风流净化水幕的违规行为案”。 处 理 结 果

应包括如下内容： 1. 对各项违法事实所采取的现场处理的措施，应与现场处理决定书相符。 2. 对各项违法事实进行行政处罚的依据，应与行政处罚决定书、行政处罚告知书相符。 3. 对各项违法事实做出的具体行政处罚行为，应与行政处罚决定书、行政处罚告知书相符。 立案： 年 月 日 结案： 年 月 日 本卷共总件数 件 总页数 页 归档号： 承办人：

由档案管理人员统一编号管理，格式阿拉伯数字 归档日期： 年 月 日 保存期限：永久年

1

附件2:

国 家 煤 矿 安 全 监 察

档 案 卷 内 目 录

文件所 在页号 顺序号 1 2 3 4 5 6 7 8

附件1：

国 家 煤 矿 安 全 监 察 行 政 执 法 案 卷（首 页）

案 由 应当用一句话概括违法主体和违法行为，应与立案决定书中记录的案由一致。填写的格式是“×××煤矿×××（具体违法行为）”案，比如“×××煤矿01采煤工作面回风巷未按设风流净化水幕的违规行为案”。 处 理 结 果

应包括如下内容： 1. 对各项违法事实所采取的现场处理的措施，应与现场处理决定书相符。 2. 对各项违法事实进行行政处罚的依据，应与行政处罚决定书、行政处罚告知书相符。 3. 对各项违法事实做出的具体行政处罚行为，应与行政处罚决定书、行政处罚告知书相符。 立案： 年 月 日 结案： 年 月 日 本卷共总件数 件 总页数 页 归档号： 承办人：

由档案管理人员统一编号管理，格式阿拉伯数字 归档日期： 年 月 日 保存期限：永久年

1

附件2:

国 家 煤 矿 安 全 监 察

档 案 卷 内 目 录

文件所 在页号 顺序号 1 2 3 4 5 6 7 8

文书19 解除社区矫正通知书 解除社区矫正通知书 解除社区矫正通知书 解除社区矫正通知书 （ ） 字第 号 （ ） 字第 号 （ 字第 号 ） （存根） （ ） 字第 号 姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 罪 名 原判刑罚 原判刑期 原判法院 居住地 户籍地 矫正类别 矫正期限自 年 月 日起至 年 月

.

阿左旗城市管理局

案件举报记录

举 报 时 间 举 报 人 姓 名 工作单位 住 址 性别 举 报 内 容 记 录 人 年 龄 邮 编 联系电话 受理机构意见 查 办 结 果 备注 .

.

阿 左 旗 城 市 管 理 局 案件移送函

旗城管移字[ ]第 号

送往单位 案 由 当事人 公民 法人 住址 性别 法人代表 邮政编码 工作单位 联系电话 移送 原因 名称 移送内容 经办人 页数 移送单位 份数 年 月 日

.

.

阿 左 旗 城 市 管 理 局

案 件 立 案 审 批 表

旗城管立字[ ]第 号

当事公民 单位 性别 负责人 邮政编码 案情摘要 年龄 工作单位 职务 电话 人 住址 案件来源 办案人意见 （签名）： 年 月 日 签名： 年 月 日 备注 .

领 导 批 示 签名：

单元五

社区矫正文书

学习目标与要求 1.掌握社区矫正法律文书基 掌握社区矫正法律文书基 础知识及制作规范； 础知识及制作规范； 2.熟练制作《社区矫正宣告 熟练制作《 熟练制作 书》、《社区服刑人员登记 表》、《社区服刑人员矫正 方案》 方案》及《社区服刑人员奖 惩通知书》等文书。 惩通知书》等文书。

学习重点 社区矫正宣告书、社区 社区矫正宣告书、 服刑人员矫正方案、 服刑人员矫正方案、社 区服刑人员奖惩通知书 等社区矫正法律文书的 制作要求。 制作要求。

学习提示 社区矫正： 社区矫正： 将符合社区矫正条件的罪犯置 于社区内， 于社区内，由专门的国家机关 在相关社会团体和民间组织以 及社会志愿者的协助下， 及社会志愿者的协助下，矫正 其犯罪心理和行为恶习， 其犯罪心理和行为恶习，促进 其顺利回归社会的非监禁刑罚 执行活动。 执行活动。

本模块内容 学习情境一 接受社区矫正保证书 学习情境二 社区矫正宣告书 学习情境三 社区服刑人员登记表 学习情境四 社区服刑人员矫正方案 学习情境五 社区服刑人员每月教育监 管、考核情况表 学习情境六 社区矫正对象奖惩通知书 学习情境七 社区矫正期满宣告书

学习情境一

接受社区矫