膳食营养与健康调查问卷

全国高健委营养干预专业委员会

《膳食营养与健康调查问卷》

姓名：________ __ ___ 性别：____ ___ 年龄：_____ ___ 籍贯：_______ ______ 身高：______ ________ 体重：___ _____ 职业：_____ ___ 婚否：______ __ 电话：______ _______ 地址：_______________________ _ __ ___________

第一部分：饮食习惯调查

一、您是否吃早餐？＿＿

1、天天吃 2、有时吃 3、很少吃 4、从来不吃

二、您的早餐通常在哪里吃? --

1、家里 2、单位 3、路边小摊 4、基本不吃

三、您早餐通常吃什么？--

1、粥、面饼、包子、奶、鸡蛋 2、饼干、面包、乳饮料 3、方便面、速食品 4

四、您吃午餐的方式主要是？＿＿

1、回家吃 2、单位食堂或餐馆点菜 3、带饭 4、快餐

五、您吃晚餐的方式是？＿＿

1、回家吃 2、餐馆吃 3、快餐 4、只吃蔬菜、水果

六、您有吃夜宵的习惯吗？＿＿

1、基本

沙井镇小河学校营养餐调查问卷

填表时间： 年 月 日 班级： 年级 班 请将自己的选项划勾，并认真填写建议。

1.你对学校营养餐的食品卫生是否满意？

A.不满意 B. 基本满意 C. 很满意

2.近期你对营养餐的种类是否满意？

A.不满意 B. 基本满意 C. 很满意

3.近期你对营养餐的口味是否满意？

A.不满意 B. 基本满意 C. 很满意

4.针对你的饭量，你对营养餐的数量是否满意？

A.数量少 B. 数量多 C. 数量合适

5.你认为学生营养餐有哪些方面需要改进？ 我的建议： 我的建议： 我的建议： 我的建议：

我的建议：

健康教育知识问卷调查

班级名称： 姓名：

一、健康知识（每题只选一个答案） 1.下面有关健康的说法正确的是：（ ）

A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力 B、能吃能喝就是健康

C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康 D、以上都不对

2.为什么要及时理发和经常洗头？ （ ）

A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢，头屑。 B、能清除病菌、预防头癣、皮肤病，防止生头虱。 C、以上都是。

3.被动吸烟（俗称二手烟）对人有危害吗？（ ）

A、没有 B、有一点 C、危害很大 4.怎样预防肥胖症？ （ ）

A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量 B、提倡吃植物油，少吃动物油 C、加强体育锻炼 D、以上都是

5.急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（ ）

A、先用止痛药 B、先用消炎药 C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道 6.怎样预防营养缺乏症？（ ）

A、食物多样化 B、改变挑食和偏食的不良习惯 C、加强运动以促进食物中营养素的吸收 D、以上都是 7.在

健康教育知识问卷调查

班级名称： 姓名：

一、健康知识（每题只选一个答案） 1.下面有关健康的说法正确的是：（ ）

A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力 B、能吃能喝就是健康

C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康 D、以上都不对

2.为什么要及时理发和经常洗头？ （ ）

A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢，头屑。 B、能清除病菌、预防头癣、皮肤病，防止生头虱。 C、以上都是。

3.被动吸烟（俗称二手烟）对人有危害吗？（ ）

A、没有 B、有一点 C、危害很大 4.怎样预防肥胖症？ （ ）

A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量 B、提倡吃植物油，少吃动物油 C、加强体育锻炼 D、以上都是

5.急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（ ）

A、先用止痛药 B、先用消炎药 C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道 6.怎样预防营养缺乏症？（ ）

A、食物多样化 B、改变挑食和偏食的不良习惯 C、加强运动以促进食物中营养素的吸收 D、以上都是 7.在

心理健康调查问卷

1、性别：

○ 男 ○ 女 2、工作时间：

○3年以下 ○4-6年 ○7-10年 ○11年以上 3、学历：

○博士生 ○研究生 ○本科 ○ 大专 ○ 大专以下 单选题

4、工作后发现自己：

□ 变得比较活跃、大方 □ 有些沉默、不爱讲话 □ 有些孤独、压抑 □ 没啥变化、老样子 5、对自己所在部门的氛围有何感觉：

□ 很好 □ 好 □ 没感觉 □ 有点压抑 □ 很压抑 6、您了解心理健康知识吗？

□ 十分了解 □ 了解 □ 了解一点 □ 不了解 7、总体而言，您感觉自己的工作压力：

□ 很大 □ 较大 □ 一般 □ 较小 □ 没有

8、对你而言，下列哪一种陈述符合您的状态：

□ 对压力几乎没有感

问卷编码□-□□-□□□□

Xxx居民基本健康知识与行为调查问卷

尊敬的社区居民朋友：

您好！为更好地为大家提供健康服务，我们需要了解您对健康知识．信息．服务的获取能力和对健康生活方式．健康技能的掌握程度，为此，我们特邀请您参与调查，请您提供自己真实的意见和实际生活情况。本调查不记名，请您放心！您真实的意见对改善社区居民健康会有很大的帮助。非常感谢您的合作和支持！

________县（市．区）__________街道/乡镇_____________居委会/村 首先，我们想了解一下您的个人情况。（请在选项上打“√”） A1．性别： ① 男 ② 女 A2．您今年______周岁

A3．您的民族：① 汉族 ② 畲族 ③ 回族 ④ 满族 ⑤ 壮族 ⑥ 其他 A4．您的文化程度：

① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上 A5．您现在的职业：

① 公务员 ② 教师 ③ 医护人员 ④ 其他事业单位人员 ⑤ 学生 ⑥

问卷编码□-□□-□□□□

Xxx居民基本健康知识与行为调查问卷

尊敬的社区居民朋友：

您好！为更好地为大家提供健康服务，我们需要了解您对健康知识．信息．服务的获取能力和对健康生活方式．健康技能的掌握程度，为此，我们特邀请您参与调查，请您提供自己真实的意见和实际生活情况。本调查不记名，请您放心！您真实的意见对改善社区居民健康会有很大的帮助。非常感谢您的合作和支持！

________县（市．区）__________街道/乡镇_____________居委会/村 首先，我们想了解一下您的个人情况。（请在选项上打“√”） A1．性别： ① 男 ② 女 A2．您今年______周岁

A3．您的民族：① 汉族 ② 畲族 ③ 回族 ④ 满族 ⑤ 壮族 ⑥ 其他 A4．您的文化程度：

① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上 A5．您现在的职业：

① 公务员 ② 教师 ③ 医护人员 ④ 其他事业单位人员 ⑤ 学生 ⑥

寨子街中心小学学生营养改善计划3+x调研 ——学生（家长）调查问卷

亲爱的同学、尊敬的家长：

为了更好地实施营养改善计划后期工作，我们打算对吃午餐的学生实行3+x供餐模式，即3元国家补助x元由用餐学生自费。现设计了该问卷，征求学生(家长)的意见和建议。请同学们和家长根据实际情况认真填写问卷。

谢谢你的合作！

姓名： （ ）年级( )班 2013年 11月 日 一、学生问卷（由学生填写）

1. 国家对农村义务教育学生营养改善计划补助标准是：每人每天（ ）

A．2元 B．3元 C．4元 D. 5元 2. 你认为现在的供餐方式合理吗？（ ） A. 合理 B. 不合理 C. 待改进 3. 你认为现在学校的营养食品搭配合理吗？ （ ） A. 合理 B. 不合理 C. 待改进 4. 你在学校愿意吃早餐还是午餐？ ( ) A.早餐 B. 午餐

5. 你在学校吃午餐是否能吃饱、还需要加餐吗？（ ）

A.能吃饱不需要加餐 B. .吃不饱还需要加餐

2016年度街道办事处职工健康知识和健康行为调查问卷

一、是非题，请根据您的判断在括号内打“√”或打“×”。（每题5分）

1、健康就是指身体没有疾病或不虚弱。 （ ） 2、吸烟虽说是有百害而无一利，但偶尔吸几支也无妨，还能开拓思维。 （ ）

3、缺碘会影响儿童智力发育，因此食盐加碘有必要。 （ ） 4、吃盐过多容易引起高血压、心脏病和动脉硬化等疾病。 （ ） 5、艾滋病除性接触传播外，还可以通过血液传播和母婴传播。 （ ）

6、食品的“三无”产品是指无厂名厂址、无生产日期、无保质期限。 （ ）

7、如果被看似健康的狗、猫等动物咬破皮，没有必要注射狂犬疫苗。 （ ）

8、如遇到突然头昏、肢体发麻、说话吐字不清，一时视物模糊，可能是中风的先

兆。

　　1.您对健康的理解是?

　　①没有疾病 ②没有伤残 ③精神正常 ④身体、精神和社.会适应的良好状态

　　2.您对自己的健康状况是否了解?

　　①了解 ②了解一部分 ③不了解 ④不太关注

　　3.您认为维护健康的主要因素在于以下哪些方面?

　　①合理膳食 ②适量运动 ③戒烟限酒 ④心态平衡 ⑤以上都是

　　4.您认为掌握健康知识最好的方式在于?

　　①自我学习 ②社会宣传 ③健康教育 ④积极就医

　　5.您对目前维护老年人健康的有关工作是否满意?

　　①非常满意 ②满意 ③一般 ④不满意

　　6.您最喜欢的健康服务方式是?

　　①上门服务 ②免费体检 ③健康讲座 ④社区义诊

　　7.您对社区开展的医疗服务是否满意?

　　①非常满意 ②满意 ③一般 ④不满意

　　8.您知道健康专家提倡的”健康生活方式”包括那几个方面?

　　①合理膳食 ②适量运动 ③戒烟限酒 ④心理平衡

　　9.您对健康知识的知晓来源?

　　①参加专业培训 ②电视,广播及相关媒体 ③卫生知识宣教

　　10.您参加健康教育活动后有没有改变您的健康行为?

　　①有一定变化 ②和以前没有变化

　　11.您觉得晚年生活最需要什么?

　　①心理服务 ②医疗服务 ③娱乐休闲 ④家政服务

　　12.你觉得健康