临床路径与单病种质量管理

普外一科临床路径与单病种质理管理标准

指标 病种 胆囊结石伴慢性胆囊炎 急性单纯性阑尾炎 腹股沟疝 PIP－1 PIP－2 PIP－3 PIP－4 PIP－5 PIP－3－1 PIP－3－2 PIP－4－1 PIP－4－2 PIP－4－3 PIP－4－4 PIP－5－1 PIP－5－2 PIP－5－3 注：PIP-1：分子：首选使用“一、二代头孢菌素”作为预防性用药的病例数；分母：I类切口预防性抗菌药物使用的病例数。 PIP-2：分子：术前1小时内开始使用的例数；分母：I类切口预防性抗菌药物使用的病例总数。

PIP-3-1：分子：手术时间超过3小时追加1剂的例数；分母：所选范围内手术时间超过3小时的例数。 PIP-3-2：分子：术中出血量超过1500ml追加1剂的例数；分母：术中出血量超过1500ml的例数。

PIP-4-1：分子：在手术结束后24 小时内，停止预防性抗菌药物使用的例数；分母：所选范围内12类手术的例数。

PIP-4-2：分子：在手术结束后48小时内，停止预防性抗菌药物使用的例数；分母：所选范围内12类手术的例数（明确术前无感染者）。 PIP-4-3：分子：在

XX县人民医院

临床路径与单病种质量管理的规定及程序

1.科室要指定专人负责监测临床路径和单病种质量管理病例，制定临床路径及单病种质量管理的质控点，对每份病例进行实时监测，并有专人进行检查。

2.监测过程中发现的问题及时与临床医务人员进行沟通，及时改进。

3.质控科每月专人负责审核临床路径及单病种监测指标的正确性与完整性，定期进行质量指标的汇总统计及对比分析，将分析结果及时上报分管院长。

4.临床路径及单病种质量控制管理的监测指标包括：平均住院日、诊疗效果、30日再入院率、再手术率、并发症及合并症等。

5.定期将统计与分析结果反馈到有关科室，限期整改。

6.临床路径及单病种质量控制管理质量指标的监测程序为：

1）临床路径：从登记本中筛选进入临床路径的病历号→根据质控点查看病程记录、医嘱单、病案首页等→记录存在的缺陷→统计分析各项监测指标→汇总整理资料→向各科室反馈。

2）单病种质量控制：从登记本中检出单病种质量控制的病历号→查看病程记录、医嘱单、手术记录、病案首页等→根据质控点进行分析→记录缺陷→汇总本月资料→统计各项监测指标→向各科室反馈。

1

负责临床路径及单病种质量控制管理专职人员，严格按照监测程序进行管理，按时完成各项管理工作。

7.将监测指标的结果纳入各科

XX县人民医院

临床路径与单病种质量管理的规定及程序

1.科室要指定专人负责监测临床路径和单病种质量管理病例，制定临床路径及单病种质量管理的质控点，对每份病例进行实时监测，并有专人进行检查。

2.监测过程中发现的问题及时与临床医务人员进行沟通，及时改进。

3.质控科每月专人负责审核临床路径及单病种监测指标的正确性与完整性，定期进行质量指标的汇总统计及对比分析，将分析结果及时上报分管院长。

4.临床路径及单病种质量控制管理的监测指标包括：平均住院日、诊疗效果、30日再入院率、再手术率、并发症及合并症等。

5.定期将统计与分析结果反馈到有关科室，限期整改。

6.临床路径及单病种质量控制管理质量指标的监测程序为：

1）临床路径：从登记本中筛选进入临床路径的病历号→根据质控点查看病程记录、医嘱单、病案首页等→记录存在的缺陷→统计分析各项监测指标→汇总整理资料→向各科室反馈。

2）单病种质量控制：从登记本中检出单病种质量控制的病历号→查看病程记录、医嘱单、手术记录、病案首页等→根据质控点进行分析→记录缺陷→汇总本月资料→统计各项监测指标→向各科室反馈。

1

负责临床路径及单病种质量控制管理专职人员，严格按照监测程序进行管理，按时完成各项管理工作。

7.将监测指标的结果纳入各科

单病种质量及临床路径管理制度

单病种质量及临床路径管理制度

为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据上级有关文件精神，结合我院实际情况，制定单病种质量及临床路径管理制度。

一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。 二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。

三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。 四、设立组织，加强督导

在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。

医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，医院医疗质量管理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。

相关科室成立单病种质量及临床路径

妇科单病种质量管理规范

本规范引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号。）

本规范引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

抗生素使用管理依据国家卫生计生委《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）及《妇产科抗生素使用指南》（中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组2011版执行）。

目 录

一、异位妊娠 ICD-10：O00质量管理规范 二、宫颈癌 ICD-10 C53.902质量管理规范 三、子宫内膜癌ICD-10 C51-C58质量管理规范 四、卵巢恶性肿瘤 ICD-10：C56质量管理规范 五、葡萄胎ICD-10：O01质量管理规范

六、女性不孕症（输卵管因素）ICD-10 N97.101 质量管理规范 七、功能失调性子宫出血质量管理规范 八、多囊卵巢综合征（PCOS）质量管理规范 九、子宫肌瘤 ICD-10：D25质量管理规范

十、卵巢子宫内膜异位囊肿 ICD-10：N80.101质量管理规范 十一、子宫腺肌症手术治疗质量管理规范 十二、性激素替代治疗

鹿泉人民医院

单病种质量管理工作实施方案

单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）、《卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知》（卫办医政函[2010]909号）及《卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标的通知》（卫办医政函[2012]376号）的要求，结合《二级综合医院评审标准实施细则》要求和医院实际，特制定本实施方案。 一、指导思想

进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。

二、组织领导

（一）为加强对单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：

组 长：张会敏

成 员：曹丽华、胡文斐、张会敏（大）、 牛炳英、

牛海英、张慧英、王振荣、王更海、聂会生、 崔玲芹、章 敏

领导小组下设办公室，由医务科负责单病种质量管理的日常工作。

（二）成立“单病种质量管理”专家组 单病种名称 专家组组

胜利油田孤岛医院

单病种质量管理工作实施方案

单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）及广东省卫生厅《关于开展单病种质量控制信息上报有关问题的通知》（粤卫办函[2009]366号）的要求，结合医院实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。

二、组织领导

（一）为加强对六个单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：

组长：王深明 副组长：谢灿茂

成员：（按姓名笔画排序）

王治平 王深明 石志杰 刘秋生 刘 敏 何建桂 杜志民 杨建勇 陈 孝 陈 虹 周燕斌 金玉善 高修仁 傅 明 彭丹心 曾进胜 曾 勉 谢灿茂 谢晓燕 詹 红 廖威明 熊 莺 秘 书：李 菁 史新亮 医院信息报送员：史新亮

领导小组下设办公室，由

骨科单病种临床路径管理实施方案

为进一步落实卫生部的要求，规范医疗行为，强化医疗质量管理，保障医疗安全，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，结合我科实际情况，按照医院要求实施单病种及临床路径管理。

一、临床路径的定义

是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

二、临床路径的重要意义

临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。 临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行

骨科单病种临床路径管理实施方案

为进一步落实卫生部的要求，规范医疗行为，强化医疗质量管理，保障医疗安全，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，结合我科实际情况，按照医院要求实施单病种及临床路径管理。

一、临床路径的定义

是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

二、临床路径的重要意义

临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。 临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行

临床路径质量管理记录本

科室

年度

无棣县中医院

科室临床路径质量管理小组成员及职责

科室临床路径与质量控制小组成员名单： 组 长： 成 员： 管理员： 具体职责分工：

1、科室成立以科室主任为组长的临床路径管理小组，并设有专职管理员。

2、临床路径质量管理记录本由各科室主任负责，由管理员填写。 3、管理员负责科室临床路径相关资料的收集、记录和整理； 4、管理员负责上报信息。

5、管理小组参与临床路径的实施过程和效果评价与分析。 6、每年底对本年度科室临床路径质量控制情况进行总结。

_______月临床路径监测指标汇总表

科室月出院病例数 科室月完成临床路径病例数 科室完成临床路径病例总占比(纳入临床路径数/总住院人数*100%) 出院A路径完成率（完成A路径患者例数/纳入临床路径数*100%） 出院B路径完成率（完成B路径患者例数/纳入临床路径数*100%）

科主任签字: 年 月