基本医疗服务与基本医疗保险制度衔接

摘要：我国当前三项基本医保制度之间尚未得到衔接，在一定程度上制约了人才合理流动，不利于社会的公平。文章以贵阳市为例，分析了三大基本医疗保险制度衔接的可行性和障碍性因素，希望为我国三大医疗保险制度的衔接提供有益的参考。

关键词：三大医疗保险制度；衔接可行性；衔接障碍性

中国政府于1998年、2003年、2007年分别推行了城镇职工医保、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险制度（以下简称三大基本医保），试图从制度设计上，实现建立覆盖全体城乡居民的医疗基本保障体系的目标。然而我国的基本医疗保险制度从一开始设计就处于一种二元分割的状态，三大基本医疗保险制度设计的差异性，医疗机构设置的不科学性，使整个医疗保障体系呈现出各自分立运行的态势。这在很大程度上使业务工作量和管理成本增加，浪费了大量人力、物力和财力资源；这种制度使得不同医保之间参保者享受的待遇具有一定的差距，严重损害了社会公平、影响了人力资源的流动，也不利于医疗保险制度的健康发展。因此，为了最大限度地实现社会公平，促进人力资源的合理流动，加大对三大基本医疗保险制度衔接问题的探讨就势在必行。

一、三大基本医疗保险制度衔接的可行性分析

目前从三大医疗保险的发展现状来看，贵阳

摘要：我国当前三项基本医保制度之间尚未得到衔接，在一定程度上制约了人才合理流动，不利于社会的公平。文章以贵阳市为例，分析了三大基本医疗保险制度衔接的可行性和障碍性因素，希望为我国三大医疗保险制度的衔接提供有益的参考。

关键词：三大医疗保险制度；衔接可行性；衔接障碍性

中国政府于1998年、2003年、2007年分别推行了城镇职工医保、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险制度（以下简称三大基本医保），试图从制度设计上，实现建立覆盖全体城乡居民的医疗基本保障体系的目标。然而我国的基本医疗保险制度从一开始设计就处于一种二元分割的状态，三大基本医疗保险制度设计的差异性，医疗机构设置的不科学性，使整个医疗保障体系呈现出各自分立运行的态势。这在很大程度上使业务工作量和管理成本增加，浪费了大量人力、物力和财力资源；这种制度使得不同医保之间参保者享受的待遇具有一定的差距，严重损害了社会公平、影响了人力资源的流动，也不利于医疗保险制度的健康发展。因此，为了最大限度地实现社会公平，促进人力资源的合理流动，加大对三大基本医疗保险制度衔接问题的探讨就势在必行。

一、三大基本医疗保险制度衔接的可行性分析

目前从三大医疗保险的发展现状来看，贵阳

论我国医疗保险制度

【摘要】医疗保险制度是现代国家最重要的社会经济制度之一,事关广大人民群众最根本的利益。自20世纪90年代开始,经过十多年的医疗保险制度改革与发展,我国已初步建立由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险共同组成的覆盖城乡居民的基本医疗保障制度。我国新医改方案推行以来,用最短的时间编织了世界最大全民医保网,惠及千千万万的民众，但其在运行过程仍还存在诸多尚未解决的问题。如何加强和完善我国医疗保险制度,构建和谐社会,是摆在我们面前的一项重要任务。本文主要围绕我国医疗保险制度不健全，不完善，缺乏相关的法律法规保障这一问题，从构建全民医疗保险制度服务于建设社会主义和谐社会角度出发进行具体论述，通过分析自身的发展现状以及对比日本和韩国的医疗保险制度，根据当前国情,提出更新观念、加快立法、创新机制和体制等对策。

【关键词】医疗保险 制度 法律

【正文】

医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险。按照用人单位和职工的承受能力来确定参保人员的基本医疗保障水平。基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金相结合，保障广大参保人的基本医疗需求，主要用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用，具有广泛

论我国医疗保险制度

【摘要】医疗保险制度是现代国家最重要的社会经济制度之一,事关广大人民群众最根本的利益。自20世纪90年代开始,经过十多年的医疗保险制度改革与发展,我国已初步建立由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险共同组成的覆盖城乡居民的基本医疗保障制度。我国新医改方案推行以来,用最短的时间编织了世界最大全民医保网,惠及千千万万的民众，但其在运行过程仍还存在诸多尚未解决的问题。如何加强和完善我国医疗保险制度,构建和谐社会,是摆在我们面前的一项重要任务。本文主要围绕我国医疗保险制度不健全，不完善，缺乏相关的法律法规保障这一问题，从构建全民医疗保险制度服务于建设社会主义和谐社会角度出发进行具体论述，通过分析自身的发展现状以及对比日本和韩国的医疗保险制度，根据当前国情,提出更新观念、加快立法、创新机制和体制等对策。

【关键词】医疗保险 制度 法律

【正文】

医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险。按照用人单位和职工的承受能力来确定参保人员的基本医疗保障水平。基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金相结合，保障广大参保人的基本医疗需求，主要用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用，具有广泛

中、美医疗保险制度对比

医疗保险制度概念及常识

医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是 1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。

一 中、美国医疗保险基本情况 美国

美国拥有全世界最复杂的医疗服务系统，实行的是市场化、多层次的医疗保

险制度。美国的医疗保险体系以雇主向雇员提供医疗保险为主，同时，政府(联邦和州)对退休人员提供医疗照顾、对贫困家庭提供医疗救助，形成两种类型、三大板块的医疗保险体系构架。

(一) 社会医疗保险［1～4］ 即由联

中、美医疗保险制度对比

医疗保险制度概念及常识

医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是 1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。

一 中、美国医疗保险基本情况 美国

美国拥有全世界最复杂的医疗服务系统，实行的是市场化、多层次的医疗保

险制度。美国的医疗保险体系以雇主向雇员提供医疗保险为主，同时，政府(联邦和州)对退休人员提供医疗照顾、对贫困家庭提供医疗救助，形成两种类型、三大板块的医疗保险体系构架。

(一) 社会医疗保险［1～4］ 即由联

基本医疗保险管理规定

1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

4、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

5 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。 6 、严格执行医疗质量终结检查制度。

7 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。

8 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确 9、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

基本医疗保险就医管理规定

1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人

报销比例

基本医疗保险报销比例报销类别 参保人员类别 本市社区卫生服 务机构就诊 非社区卫生服务 机构就诊70周岁以下 (非社区卫生服务机 构就诊) 70周岁以下

起付线

报销比例 90%

补充医疗保险

封顶线

定点医院

在职

1800 70% 70% 1300 80%

无

2万元

门诊费用

15% 10% 2万元

基本医疗定点医院中选四家医院为本人的定点医院。另外， 可直接去A类医院、定点中医院、定点专科医院

退休 (本市社区卫生服务机构就诊)

70周岁以上

80%

10%

报销类别

参保人员类别 起付线 1300 在职 起付线——3万元 3万元——4万元 4万元——封顶线 1300 退休 起付线——3万元 3万元——4万元 4万元——封顶线

统筹基金支付 报销比例 三级医院 85% 90% 95% 三级医院 91% 94% 97% 二级医院 87% 92% 97% 二级医院 92.2% 95.2% 98.2% 一级医院 90% 95% 97% 一级医院 94% 97% 98.2% 10万元 10万元 封顶线

大额医疗互助基金支付 报销比例 封顶线 备注

85%

住院费用

90% 80%+10%

单次住院 费用超7 万并进入 20万元 大额支付 需上报市 医保审核

基本医疗保险报销比例

报销比

浅议我国城镇职工基本医疗保险制度的建立和完善

摘要

我国医疗保险制度改革从20世纪九十年代初起源，经历了十多年坚持不懈的摸索和探究，先后建立了城镇职工基本医疗保险(1998年)、新型农村合作医疗(2003年)和城镇居民基本医疗保险(2007年)，初步建立起一个有中国特色的基本医疗保险制度，取得了医疗体制改革的阶段性胜利。

与此同时，医疗保险制度完善过程中也暴露出不少问题。本文的研究是在肯定中国医疗保险制度改革的根基上，结合过去所取得的成就，以与医疗保障制度相关的经济理论为指导，利用微观调查数据，利用对中国城市医疗保障制度的实证分析评估，指出需要进一步完善的地方，为进一步提高我国的医疗保障制度提出建议。

本文最后对以上的研究做出了总结,从各方面对我国城镇医疗保障制度的进一步完善提出了看法与建议,展望了本文未来研究的方向。

关键字：城镇职工、基本医疗保险、改革

Abstract

Reform of medical insurance system originated from the early 1990s, after more than ten years of unremitting explora

基本医疗保险就医疗报销须知

一、报销提供材料 1）门、急诊

1. 要求参保人员首次申报时携带《北京市医疗保险手册》的首页复印件；

2. 急诊收据要加盖急诊章，并附急诊诊断证明（急诊可去非本人选定的北京市医疗定点医院就诊）；

3. 在医院产生的药费、必须要有处方和费用明细。检查治疗费必须附上检查费用明细、检查化验报告、挂号费的收据（没有或丢失处方、费用明细、检查化验报告不能报销）； 2）药店购药

1. 必须在北京市定点药店购药；

2. 要由就医的定点医院在处方上盖“外购章”。

注：处方配药：就诊医院处方只能在该医院药房或到本市医疗保险定点药房配取， 无外配处方（即没有医院加盖外购章或门诊办公室章的专用处方的处方）或自行购药，一律不予报销。 3）住院

1. 就医时出示《北京市医疗保险手册》，按照规定，在员工出院结算时由医院扣除基本医疗保险承担的部分（由医院提供明细并直接向医保中心结算）。

基本医疗未报部份，再报商业医疗保险需提供的材料

1. 门、急诊：看病产生的单据需全部复印一份，社保中心给的报销回单 。 2. 住院：社保报销分割单、住院费用明细、病历、出院小结，等其它单据。

二、报销注意事项、须知及标准 （一） 门诊报销注意事项