贫困户家庭收入调查表

贫 困 户 调 查 表

一、 基本情况

户主姓名： 家庭住址： 镇 村 组 主要致贫原因:□因病（ ） □因残( ) □因学( ) □因灾( ) □缺土地 □缺技术 □缺劳动力 与户主关系 户主 序号 姓名 性别 民 身份证号或残疾证号 族 文化程度 在校生状况 健康状况 劳动能力 务工状况 务工时间 是否参加是否参加城乡居民新型农村基本养老合作医疗 保险 1 2 3 4 5 6 户主 二、 生产生活条件

耕地面积（亩） 有无卫生厕所 有效灌溉面积(亩) 是否通生活用电 是否通广播电视 住房面积（平方米） 主要住房是否危房 是否参与农民专业合作社 家庭年人均纯收入（元） 全家务工收入（元）

三、 帮扶情况 序号 1 2 3

主要燃料类型: □柴草、干畜粪□煤炭□清洁能源□其它 全家生产经营性收入（元） 三补资金(元) 领

篇一：大学生困难学生家庭情况调查表

高等学校学生及其家庭情况调查表

学校 院系 专业 年级

篇二：高等学校家庭经济困难情况调查表

附表

高等学校学生及家庭情况调查表

注：本表供学生申请家庭经济困难认定用。可复印，请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

高等学校学生及家庭情况调查表

注：本表供学生申请家庭经济困难认定用。可复印，请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

篇三：高等学校贫困学生家庭情况调查表

高等学校贫困学生家庭情况调查表

学校: 系:________ 专业:__________ 班级:_______

注：1、此表为家庭困难学生填写，新生报到当天将此表交至班主任处，作为贫困生建档的依据。

附件1：

高等学校学生及家庭情况调查表

学校： 院（系）： 专业： 年级：

学生本人基本情况姓 名 身份证 号码 家庭人 口数 孤 残 □是□否 单 亲 性 别 政治面貌 毕业 学校 出生年月 入学前 户口 个人 特长 烈士子女 与学生 关系 联系电话 （区号）－ 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 民 族 □城镇 □农村 □是□否 □是□否 家庭通讯信息 家庭成员情况影响家庭经济 状况有关信息 签章民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件：

贫困户个人帮扶方案

蔡登科

为切实帮助贫困户落实政策，引导发展产业，实现脱贫致富，按照县扶贫办和县教育体育局统一安排，就个人帮扶工作提出如下方案：

一、指导思想

以党的十八大和习总书记关于精准扶贫讲话精神为指导，以实现追赶超越为目标，深入贯彻党建工作要求，将扶贫和党建工作紧密结合，充分发挥党员先锋模范作用，学以致用，落实行动，为实现小康社会做出积极贡献。

二、帮扶任务

帮扶对象为益店永新村坡子头组张会生，该农户为一般贫困户，共有7口人，包括张会生母亲、妻子、儿子、儿媳及两个孙女。母亲年近百岁，身体虚弱，妻子60多岁，患有慢性病，大孙女上初三，小孙女上幼儿园小班。因病致使家庭贫困，根据家庭情况，个人帮扶任务主要是发展养殖和种植等产业扶贫，同时实施教育扶贫和卫生健康扶贫。

三、帮扶措施

1.帮助发展养牛。张会生2017年初养牛2头，均享受了每头2000元的布置，鼓励其三月后再增加一头牛，两年内保持三头牛的养殖规模，2019年后增加至4头牛。坚持经常下户，过问养牛规模数及相关情况，尤其要关注牛的生长

和健康情况，定期联系畜牧兽医站人员了解饲养注意事项及防病常识，为其购买养牛书籍，指导科学饲养方法。计划每年出栏2头牛，年增收10000元

家庭教育情况调查表

本次进行这份调查问卷，主要是想了解孩子的家庭教育情况，请家长朋友们如实填写。

1、你是孩子的：父亲（）母亲（）

2、你孩子的姓名：___________

3、一个星期中，你跟孩子谈过几次话？_________

A、每天

B、3－4次

C、1－2次

D、没有

4、每次谈话的时间有多长？______________

A、2个小时

B、1个小时

C、半个小时

D、几分钟

5、谈话内容主要涉及哪些方面？（可多项选择）________________

A、学习

B、校园生活

C、班级情况

D、电视剧情

E、家庭生活

F、闲谈

6、你知道孩子每天的作业完成情况吗？_____________

A、知道

B、不知道

C、没过问

7、是如何知道的？_____________

A、通过孩子的回家作业记录本

B、通过检查孩子的作业

C、随口问一声“作业做完了吗？”

8、你小孩的老师告诉你，你的小孩在学校表现不佳，你会怎么做？_____

A、不予理睬

B、到学校了解情况

C、电话联系

9、一个星期中，你让你的小孩做了几次家务活？__________

A、每天

B、极少

C、不做

10、具体是哪些家务活？（可多项选择）________________

A、扫地

B、洗碗

C、烧饭

D、洗衣服

11、你一个星期给你孩子多少零花钱？_

页眉内容

贫困户（政策明自人）问答提纲

（一）基本信息

1．你家是哪一年评为贫困户的？怎么评上的？致贫原因是什么？哪一年脱贫的？

我家20 1 4年被评为贫困户的。当时我写了申请，大队（村）和公社（乡镇）的干部到我家里来看了的，村上开了会评了过后还在村上张了榜公示，最后还报到县上去了的。我主要是因为XXX致贫（与帮；扶手册一致），我是201X年村上开会，乡镇核实，县上公示了后才脱贫的（与帮扶手册一致，未脱贫户回答2018或2019年脱贫）

2．你家有几口人？你的文化程度？你家里人的年龄和工作情况？

我家共有X人（一起生活，共享开支），全部都识别为贫困人口了的。文化程度是XX。我家60岁以上老人有X人，1 6岁以下未成年人有X人，具有劳动能力X人；有X人在家务农，有X人在外打工。

（二）吃穿保障

1.你们家缺口粮吗？肉、蛋等食物够吃吗？吃水有没有困难？

现在党和政府的政策好，吃不饱饭、缺米面吃那都是几十年前的事情了，我吃的都是自己种的，够吃。肉、蛋都是经常吃（若不经常吃，要说明原因，如，因为身体原因，医生让少吃为好；自己不喜欢吃肉）.饮用水方面，分两种情形回答：(享受了安全饮水项目的)

不缺水吃，政府XX年补助钱给我们打了水井的。（若暂时性缺水．工作人员又问到此类

　　总体帮扶规划：根据该贫困户致贫的原因以及其本人的发展意愿，主要是通过发展种养业，增加收入，实现脱贫。一是按龙头企业+基地+农户的模式，引导该户与**公司合作种植优质稻，由**公司免费提供种子、技术培训和保价收购。二是发挥户主有多年养猪经验的特长，提供资金扶持，帮助其选购良种母猪，联系畜牧部门给予技术指导。通过上述措施，把该户培育成以养猪为主养殖大户。

　　其中201*年的年度实施计划：免费提供优质稻种子，种植优质稻3亩，提供优质鸡苗200只，并提供鸡饲料100斤，帮助选购良种母猪2头，农闲季节，为户主妻子联系工作单位增加家庭收入，实现今年家庭人均纯收入超2500元。

　　201*年的年度实施计划：继续落实龙头企业免费提供优质稻种子、技术培训、种优质稻3亩，并引导户主冬种蔬菜，再帮助户主增购良种母猪2头，便其母猪饲养量达到4头，养猪规模不断扩大，巩固脱贫成果。

　　201*年：巩固优质稻种植和冬种蔬菜项目，帮助户主增购良种母猪1头，使贫困户养殖能繁母猪5头以上，并帮助贫困户改善住房条件，使该户贫困户实现稳定脱贫，走上致富路。
 

贫困户贫困原因例子

　　1、***家庭共有4口人。主要经济来源是种植水稻及养殖肉猪收入。户主

贫 困 户 档 案 目 录

一、贫困户申请书 二、贫困户登记表 三、入户调查表 四、贫困户审批表 五、贫困户扶贫手册 六、贫困户脱贫计划书 七、干部“四双”结对帮扶承诺书 八、企业帮扶合同书 九、贫困户脱贫评估表

武穴市贫困户申请书

村委会：

我叫 ,家住 组，家庭人口 人，其中有劳动能力 人。2014年家庭人均纯收入 元。由于 致贫。

特申请为贫困户！ 请批准！

申请人（签字）：

20 年 月 日 （一式两份，镇处存档）

贫 困 户 审 批 单

贫困户脱贫计划表

贫困户基本情况

干部帮扶情况

脱贫措施（四个一批及七大产业意愿）

说明：1、脱贫措施可填写一项或多项。根据帮扶对象致贫原因和帮扶需求填报。

2、产业扶贫中填报规模及帮扶方式。帮扶方式包括资金、技术、市场主体等。

贫困户脱贫评估表

“四双” 结 对 帮 扶 干 部 意 见

驻 村 扶 贫 工作队 意 见

村委会

意 见

镇 处

意 见

干部“四双”结对帮扶

承 诺 书

按照市委市政府精准扶贫，精准脱贫总要求，我承诺：按照“四双”要求，与武穴市 镇（处） 村 组

贫 困 户 档 案 目 录

一、贫困户申请书 二、贫困户登记表 三、入户调查表 四、贫困户审批表 五、贫困户扶贫手册 六、贫困户脱贫计划书 七、干部“四双”结对帮扶承诺书 八、企业帮扶合同书 九、贫困户脱贫评估表

武穴市贫困户申请书

村委会：

我叫 ,家住 组，家庭人口 人，其中有劳动能力 人。2014年家庭人均纯收入 元。由于 致贫。

特申请为贫困户！ 请批准！

申请人（签字）：

20 年 月 日 （一式两份，镇处存档）

贫 困 户 审 批 单

贫困户脱贫计划表

贫困户基本情况

干部帮扶情况

脱贫措施（四个一批及七大产业意愿）

说明：1、脱贫措施可填写一项或多项。根据帮扶对象致贫原因和帮扶需求填报。

2、产业扶贫中填报规模及帮扶方式。帮扶方式包括资金、技术、市场主体等。

贫困户脱贫评估表

“四双” 结 对 帮 扶 干 部 意 见

驻 村 扶 贫 工作队 意 见

村委会

意 见

镇 处

意 见

干部“四双”结对帮扶

承 诺 书

按照市委市政府精准扶贫，精准脱贫总要求，我承诺：按照“四双”要求，与武穴市 镇（处） 村 组

建档立卡贫困户家庭档案清单

一、已脱贫户家庭档案清单 （一）申请书（纳入时）

（二）建档立卡贫困户调查登记表（2017年） （三）农民家庭年人均纯收入核算表（2017年） （四）贫困户脱贫销号“双认定”表 （五）《双柏县精准扶贫政策汇编》

（六）1.楚雄州脱贫攻坚干部挂包贫困户帮扶卡（样式）； 2.楚雄州建档立卡贫困户收入明白卡（样式）； 3.楚雄州建档立卡贫困户政策享受明白卡（样式）。 二、未脱贫户家庭档案清单 （一）申请书（纳入时）

（二）建档立卡贫困户调查登记表（2017年） （三）农民家庭年人均纯收入核算表（2017年） （四）《双柏县精准扶贫政策汇编》

（五）1.楚雄州脱贫攻坚干部挂包贫困户帮扶卡（样式）； 2.楚雄州建档立卡贫困户收入明白卡（样式）； 3.楚雄州建档立卡贫困户政策享受明白卡（样式）。

附件：帮扶卡、收入明白卡、政策享受明白卡模板

1

楚雄州脱贫攻坚干部挂包贫困户帮扶卡（样式）

贫困户住址：双柏县（市）安龙堡乡（镇）安龙堡村他此河组

贫 困 户 基 本 情 况 施文祥 帮扶责任人 户主 家 庭 情 况 电话 13628781793 帮扶人 电话 单位 职务 电话 电话