医疗机构医保申请资料

设置医疗机构申请书

被申请机关??????????市卫生局?

设置单位（人）： 地 址： 联 系 人： ???????联系方式： ?申 类 别 中医 名 称 福州锦医堂中医门诊 请 选 址 ? 所有制形式 私营 核 经营性质 非营利性 床位（牙椅）2张 定 服务对象 社会 项 目

1

诊疗科目 中医科（中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科）、医学检验科（临床检验专业）、医学影像科（超声诊断专业、心电诊断专业）、口腔科 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴可行性研究报告 ⑵选址报告 ⑶设置申请人的基本情况证明 ⑷设置申请人资信证明 ⑸医疗机构用房的房地产权证

设置单位（人）：

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医

疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地

设置医疗机构申请书

被申请机关??????????市卫生局?

设置单位（人）： 地 址： 联 系 人： ???????联系方式： ?申 类 别 中医 名 称 福州锦医堂中医门诊 请 选 址 ? 所有制形式 私营 核 经营性质 非营利性 床位（牙椅）2张 定 服务对象 社会 项 目

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诊疗科目 中医科（中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科）、医学检验科（临床检验专业）、医学影像科（超声诊断专业、心电诊断专业）、口腔科 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴可行性研究报告 ⑵选址报告 ⑶设置申请人的基本情况证明 ⑷设置申请人资信证明 ⑸医疗机构用房的房地产权证

设置单位（人）：

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医

疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地

北京定点医疗机构,北京医保医院,北京医保医院代码,北京医保医院地址,北京医保医院名称

编 码 14110002 14110003 14110004 14110023 14155001 14153003 14155003 14110001 14152001 14153002 14151001 14110019 14110027 14153001 14162001 14162002 14162003 14162005 14162006 14162007 14162008 14162009 14162010 14162011 14162012 14162013 14162014 14162015 14162016 14162017 14162018 14162019 14162020 21162039 21162040 21162041 21162042 21162043 21162044 21162045 21162046 21162047 21162048

医院名称北京市昌平区沙河医院(14110002) 北京市昌平区南口医院(14110003) 北京市昌平区红十字会北郊医院(14110004) 北京市昌平区南口铁路医院(14110023) 北京市

北京定点医疗机构,北京医保医院,北京医保医院代码,北京医保医院地址,北京医保医院名称

编 码 14110002 14110003 14110004 14110023 14155001 14153003 14155003 14110001 14152001 14153002 14151001 14110019 14110027 14153001 14162001 14162002 14162003 14162005 14162006 14162007 14162008 14162009 14162010 14162011 14162012 14162013 14162014 14162015 14162016 14162017 14162018 14162019 14162020 21162039 21162040 21162041 21162042 21162043 21162044 21162045 21162046 21162047 21162048

医院名称北京市昌平区沙河医院(14110002) 北京市昌平区南口医院(14110003) 北京市昌平区红十字会北郊医院(14110004) 北京市昌平区南口铁路医院(14110023) 北京市

附件1

医疗机构制剂注册_临床研究申请申报资料项目及要求

一、申报资料项目 1．制剂名称及命名依据。

2．立题目的以及该品种市场供应情况。 3．证明性文件。

4．标签及说明书设计样稿。

5．处方组成、来源、理论依据及使用背景情况。 6．配制工艺的研究资料及文献资料。 7．质量研究的试验资料及文献资料。 8．制剂的质量标准草案及起草说明。 9．制剂的稳定性试验资料。 10．样品的自检报告书。 11．辅料的来源及质量标准。

12．直接接触制剂的包装材料和容器的选择依据及质量标准。 13．主要药效学试验资料及文献资料。 14．急性毒性试验资料及文献资料。 15．长期毒性试验资料及文献资料。 16．临床研究方案。 二、说明及要求

1．制剂名称及命名依据：制剂名称应符合国家食品药品监督管理局颁布的命名原则，不得使用商品名，不得申报与已批准的药品处方相同而采用不同名称的品种，也不得与已批准品种同名异方。

2．立题目的以及该品种市场供应的情况：应说明该品种或类似品种的市场供应情况。

3．证明性文件：

（1）《医疗机构执业许可证》复印件（包括诊疗范围核准表）。 （2）《医疗机构制剂许可证》复印件。

（3）医疗机构制剂或者使用的处方、工艺、用途等的专利

附件1

医疗机构制剂注册_临床研究申请申报资料项目及要求

一、申报资料项目 1．制剂名称及命名依据。

2．立题目的以及该品种市场供应情况。 3．证明性文件。

4．标签及说明书设计样稿。

5．处方组成、来源、理论依据及使用背景情况。 6．配制工艺的研究资料及文献资料。 7．质量研究的试验资料及文献资料。 8．制剂的质量标准草案及起草说明。 9．制剂的稳定性试验资料。 10．样品的自检报告书。 11．辅料的来源及质量标准。

12．直接接触制剂的包装材料和容器的选择依据及质量标准。 13．主要药效学试验资料及文献资料。 14．急性毒性试验资料及文献资料。 15．长期毒性试验资料及文献资料。 16．临床研究方案。 二、说明及要求

1．制剂名称及命名依据：制剂名称应符合国家食品药品监督管理局颁布的命名原则，不得使用商品名，不得申报与已批准的药品处方相同而采用不同名称的品种，也不得与已批准品种同名异方。

2．立题目的以及该品种市场供应的情况：应说明该品种或类似品种的市场供应情况。

3．证明性文件：

（1）《医疗机构执业许可证》复印件（包括诊疗范围核准表）。 （2）《医疗机构制剂许可证》复印件。

（3）医疗机构制剂或者使用的处方、工艺、用途等的专利

定点医疗机构和定点药店序号1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

定点零售药店名称杭州市萧山正德堂药店有限公司 杭州市武林药店有限公司萧山连锁店 杭州幸民大药房有限公司临浦药店 杭州萧山西门药店有限公司 杭州萧山同春堂医药零售有限责任公司南门药店 杭州萧山供销贸易中心葆春堂药店 杭州爱心大药店 杭州萧山康宏药店有限公司 杭州萧山新生堂药房有限公司 杭州六加六药房有限公司 杭州萧山天生堂医药连锁有限公司道源路店 杭州永和堂药店 杭州绿洲大药房有限公司 杭州萧山供销贸易中心所前药店 杭州萧山同春堂医药零售有限责任公司楼塔颐和堂药店 杭州平民大药房有限公司 杭州萧山衙前晨光药房 杭州萧山益康大药房 杭州萧山天生堂医药连锁有限公司瓜沥药店 杭州益春堂药店 杭州恒源堂药房有限公司 杭州萧山新街富民药房 杭州萧山天生堂医药连锁有限公司江东店 杭州萧山供销贸易中心临浦新兴药店 杭州市萧山同春堂医药零售有限责任公司临浦永乐药店 杭州萧山同春堂医药零售有限责任公司河上恒春堂药店 杭州萧山新街王氏药店 杭州萧山市心药店有

附表14

批准文号： 字[ ]第 号

医疗机构校验申请书

申请单位： （章） 法定代表人： （主要负责人）： （章） 登

记

号

：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期： 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

-1-

附表14—1

填 表 说 明

1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2. 医疗机构代码；按照卫统发[2002]第117号文件《卫生部关于下发〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。

3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。

6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填

医疗机构申请校验/延续须知（试行）

一、受理范围：

由海淀区卫生局核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构。床位在100张以上的医疗机构每3年校验一次，其它医疗机构每1年校验一次。

二、需提交材料： （一）《医疗机构校验申请书》； （二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；

（三）校验期内年度工作总结（内容包括：年度业务开展情况；附设药房（柜）药品种类、药品使用及过期情况；医疗质量管理情况；院感管理情况；处方及病历管理情况；医务人员“三基、三严”培训情况；各项规章制度及人员岗位责任制的执行和落实情况；传染病防控工作开展情况；特殊医疗技术项目开展情况等等）；

（四）诊疗科目（变更医疗美容项目的需提交开展的医疗美容项目备案）、床位（牙椅）等执业登记项目以及业务科室和大型医用设备等变更情况（附表1）；医疗机构任用卫生技术人员登记表（附表2）；

（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（附表3）；

（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况（附表4）；

（七）有效的医疗废物回收协议原件及复印件（原件经审核后当场退还）；

（八）申请《医疗机构执业许可证》延续的同时提交有效期内的房屋租赁合同或无偿使用

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 (章)

登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)

法 定 代 表 人 (章)

(主要负责人)

申请日期 年 月 日

批准文号 字( )第 号

中华人民共和国卫生部制

申请变更登记事项

项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 类 别 服 务 对 象 服 务 方 式 一 诊疗科目 床位(牙椅) 备注 1

提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更登记提交文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意见 年 月 日