河南省病历书写基本规范实施细则最新
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河南省病历书写基本规范实施细则
河南省病历书写基本规范实施细则
(试行)
第一章 病历的定义与基本要求 第一节 病历的定义与类型
第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条 病历的类型
(一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。
第二节 病历书写的基本要求
第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条 医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。
第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水,需复写的病历
1
资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条 病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外,所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、
河南省病历书写基本规范实施细则
河南省病历书写基本规范实施细则
(试行)
第一章 病历的定义与基本要求 第一节 病历的定义与类型
第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条 病历的类型
(一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。
第二节 病历书写的基本要求
第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条 医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。
第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水,需复写的病历
1
资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条 病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外,所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、
《河南省病历书写基本规范实施细则》试行
附件:
河南省病历书写基本规范实施细则
(试行)
第一章 病历的定义与基本要求 第一节 病历的定义与类型
第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条 病历的类型
(一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。
第二节 病历书写的基本要求
第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条 医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。
第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机
1
构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水,需复写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条 病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外,所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采
《河南省病历书写基本规范实施细则》试行
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河南省病历书写基本规范实施细则
(试行)
第一章 病历的定义与基本要求 第一节 病历的定义与类型
第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条 病历的类型
(一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。
第二节 病历书写的基本要求
第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条 医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。
第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机
1
构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水,需复写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条 病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外,所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采
病历书写规范实施细则
制定
河南省病历书写基本规范实施细则
(试行)
第一章病历的定义与基本要求
第一节病历的定义与类型
第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型
(一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。
第二节病历书写的基本要求
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水,需复写的病历
1
制定
资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外,所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中,如果修改超过3处或
中医病历书写基本规范实施细则
××县中医院关于制定
中医病历书写基本规范实施细则的通知
各科室、部门:
病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录,它反映了患者的疾病诊疗信息,是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料;同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据,更是医疗损害责任鉴(推)定、商业保险赔付、医保付费凭据等方面的重要法定资料。病历是具有法律效力的医疗文件,是临床医生必须掌握的一项基本技能,是医院管理中的重要工作。因此,临床医师必须以极端负责的精神和实事求是的态度,严肃认真书写好病历,做到书写病历真实、各种谈话认真、签字手续严格、解释病情科学、预后交待清楚,它既是医务人员在发生医疗纠纷时用来保护自己的重要依据,也是我们的工作和职责。为进一步提高病历质量,强化病历的规范书写及管理,保障医疗质量和医疗安全,依据《侵权责任法》及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》,特制定本实施细则,请严格遵照执行。
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
中医病历书写基本规范实施细则
××县中医院关于制定
中医病历书写基本规范实施细则的通知
各科室、部门:
病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录,它反映了患者的疾病诊疗信息,是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料;同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据,更是医疗损害责任鉴(推)定、商业保险赔付、医保付费凭据等方面的重要法定资料。病历是具有法律效力的医疗文件,是临床医生必须掌握的一项基本技能,是医院管理中的重要工作。因此,临床医师必须以极端负责的精神和实事求是的态度,严肃认真书写好病历,做到书写病历真实、各种谈话认真、签字手续严格、解释病情科学、预后交待清楚,它既是医务人员在发生医疗纠纷时用来保护自己的重要依据,也是我们的工作和职责。为进一步提高病历质量,强化病历的规范书写及管理,保障医疗质量和医疗安全,依据《侵权责任法》及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》,特制定本实施细则,请严格遵照执行。
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
《河南省卫生厅关于印发河南省病历书写基本规范实施细则试行的通知》的通知
河南省病历书写基本规范实施细则
(试行)
第一章 病历的定义与基本要求 第一节 病历的定义与类型
第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条 病历的类型
(一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。
第二节 病历书写的基本要求
第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条 医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。 第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水,需复写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条 病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外,所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1
第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、
病历书写基本规范试题
病历书写基本规范考试试题
一、(一)[A型题]
1.病历书写基本规范与管理制度规定:病员入院后,必须于多少小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记入病程记录内( )。 A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.36小时
E.48
小
时
2.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时
间
内
完
成
(
)
。
A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.当天 E.18小时
3.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次员
,应重
危(
病 员
和
骤
然
恶
)化
病 。
A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.24小时 E.184.
病
历
记
录
应
用
小(
)
书
写
时 。
A.钢笔或签字笔 B.只能使用钢笔 C.只能使用签字笔 D.铅笔 E.铅笔或圆珠笔 5.病历记录书写时错误的是( )
A.通顺、完整 B.简炼、准确
2019最新病历书写规范
2019最新病历书写规范
2017最新病历书写规范
病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中,对于病历的书写有着怎样的规范呢?2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢?今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规范,一起来了解下吧!
2017最新病历书写规范
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩