2021病历书写规范试题及答案
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病历书写规范试题及答案
病历书写规范测试题
单选题:
1、主诉的写作要求下列哪项不正确( )
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确( )
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是( )
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是( )
A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( )
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或
病历书写规范试题及答案
病历书写规范测试题
单选题:
1、主诉的写作要求下列哪项不正确( )
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确( )
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是( )
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是( )
A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( )
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或
病历书写规范试题及答案
病历书写基本规范测试题
姓名: 科室: 得分: 一、单选题:(每题2分)
1、主诉的写作要求下列哪项不正确( )
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后 2、病程记录书写下列哪项不正确( )
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 3、病历书写不正确的是( )
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是( )
A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( )
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是( )
病历书写规范试题及参考答案
《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷(一)
姓名 成绩
一、选择题
1. 上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历,包括住院病历、入院记录、护理记录
均应在( )内完成,包括节假日、双休日。
A.24小时 B.48小时 C.72小时 2.病历首页中,无过敏药物史的正确表达方式为( )。 A.“―” B.阴性 C.无
3.需长期或终身随访的病例,如肝癌、糖尿病、器官移植等,用( )表达。 A.长期定期随访 B.终身随访 C.≥5年
4.首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择,因此必须由( )审签。 A. 高年资住院医师 B.高年资主治医师 C.主治医师
5.多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用( )记录。 A. 综合方式 B.选择性 C.按发言人分列 6.患者离院请假,采用
病历书写基本规范试题
病历书写基本规范考试试题
一、(一)[A型题]
1.病历书写基本规范与管理制度规定:病员入院后,必须于多少小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记入病程记录内( )。 A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.36小时
E.48
小
时
2.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时
间
内
完
成
(
)
。
A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.当天 E.18小时
3.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次员
,应重
危(
病 员
和
骤
然
恶
)化
病 。
A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.24小时 E.184.
病
历
记
录
应
用
小(
)
书
写
时 。
A.钢笔或签字笔 B.只能使用钢笔 C.只能使用签字笔 D.铅笔 E.铅笔或圆珠笔 5.病历记录书写时错误的是( )
A.通顺、完整 B.简炼、准确
120病历书写规范
北京急救中心院前病历书写规范
(2012年版)
第一章 院前病案组成及基本要求
一、院前病案组成
院前病案分为院前抢救病案和院前普通病案两种。
院前抢救病案使用《北京院前病案记录(二)》书写,院前普通病案使用《北京院前病案记录(一)》书写。 (一)院前抢救病案由以下内容组成: 1. 一般项目。
2. 病历记录(主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、救治措施、救治记录、医生签名和日期)。 3. 知情同意书等。
(二)院前普通病案由以下内容组成: 1. 一般项目。
2. 病历记录(简要病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、治疗措施、医生签名和日期)。 3. 知情同意书等。 二、基本要求
(一)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 (二)病历书写应当使用黑色签字笔书写。
(三)病历书写应当使用中文,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
(四)病历书写应当使用医学术语,文安工整,字迹清晰,表达准确,语名通顺,标点正确。无错别字、自造字。
(五)病历中任何内容不允许有涂改,包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在书写过程中出现错字,应当用双线划在错字上,并需修改人签字,同时注明修改时间(年、月、日
护理病历书写规范及要求
护理病历书写基本规范及要求
一、护理病历的内涵?
(一)护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。
主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
(二)《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
从护理角度审视,这一规定包含4点含义
▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料
▲病人可以复印、复制的,即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括:体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。
二、护理病历的重要作用
(一)法律证明文件(涉及医疗争议时,是帮助判定法律责任的重要依据)。体现护理的连续性:患者是一个整体,护理过程应是连续的,并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终,以确保患者
病历书写的规范
病历书写基本规范要求
[概念]
1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和; 2.病历是医疗工作记录;
3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。 [重要性]
1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映; 2.科研、教学、信息的重要资料; 3.具有法律效力的医疗文件。 [基本要求] 1.规范性 2.时限性 3.责任性 4.道德性 5.科学性 6.逻辑性 规范性
文字 所有记录,除了打印的以外,一律用蓝黑墨水,碳素墨水书写。医疗文件书写使用中文和医学术语;疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求;通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文,不得随意简化或缩写,不得自行杜撰;病人述说的疾病名称等要加引号。文字书写
要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。修改错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。所有记录均由书写者和相应医务人员签名。
格式 应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写,不得随意变更,不得空项,无内容者划“—”。 计量 应用国家法定计量单位,数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。采用24小时制和国际
2019最新病历书写规范
2019最新病历书写规范
2017最新病历书写规范
病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中,对于病历的书写有着怎样的规范呢?2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢?今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规范,一起来了解下吧!
2017最新病历书写规范
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩
病历书写
住院病历
姓名:田军 性别:男
年龄:32岁 婚否:已婚
民族:汉 职业:司机
籍贯:新疆 工作单位:阿勒泰客运站 住址:新疆阿勒泰小车班 病史陈述者:患者本人
入院日期:2007年1月21日 记录日期:2007年1月21日 病 史
主诉 寒战、发热、右胸疼三天。
现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适,出现咽痛。次日晨出现畏寒、
寒战,约半小时后自觉发热、头痛,自测体温39℃,伴有咳嗽和右上胸部疼痛,胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗,体温稍降,但未降至正常。昨
日再次出现寒战、高热(曾达39.5℃)、咳嗽和胸痛加剧,并咳出少许铁锈色痰,经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降、尿量稍减、色深黄,大便秘结,睡眠差。
既往史 一向健康,无伤寒、结核、疟疾、痢