山东省病历书写基本规范2020年版试题

《山东省病历书写基本规范》 (医疗部分解读)山东省病案质量控制中心 山东省立医院 常艳群

病历书写基本规范 《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)

《山东省病历书写基本规范(2010年版)》

《山东省病历书写基本规范(2010年版)》

出版背景：

《病历书写基本规范》、《侵权责任法》公布实施

2009年全国三级综合医院病历质量专项评比《山东省医疗护理文书书写规范》

卫生厅委托山东省病案质量控制中心

指导思想

严格遵守相关法律法规符合卫生部有关规章 与医疗核心制度上致 与全国病案评价标准、要求一致 尽量顾及我省医务人员书写的习惯 2003年版《山东省医疗护理文书书写规范》 尽量简化、明确，指导性、实用性强(不超过)、避 免重复

发挥病历作用，满足各种需求。4

依据参考《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、 《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管 理规定》、《卫生部关于下发住院病案首页的通知》、《处方管理办 法》、 《医学教育临床实践管理暂行规定》、全国三级综合医院病 历评价标准(2009年卫生部)、《医疗知情同意书汇编》、

《山东省医疗护理文书书写规范》(2003年) 兄弟省巿标准、规范等

《病历书写基本规范》

疑点解析

（2010年版）

一、《病历书写基本规范》

二、《病历书写基本规范》与《病历书写基本规范》（试行）不同点。 三、住院病例的内容

四、病历书写中的疑点解析

五、病历书写中的疑点解析（续）

1

2010年最新修订《病历书写基本规范》

卫生部昨日出台《病历书写基本规范》并发出通知，从2010年3月1日起，全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2005]190号）同时废止。

将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病例质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。

以下为全文： 病历书写基本规范 第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

山东省病历书写基本规范(演示搞1)

主要内容 与病历相关法律法规、部门规章 《山东省病历书写基本规范(2010年版)》(医疗部分变更不同之处)

山东省病历书写基本规范(演示搞1)

病历以往的作用 医、教、研： 医院管理方面： 医学发展史 …….

山东省病历书写基本规范(演示搞1)

现形势下的病历● 病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处

理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作 用及在医保医疗付费时的凭据、临床路径管理、单病种管

理、绩效工资的作用日显突出●

病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督 管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及 社会的挑剔以及法律法规的约束。

●

病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点3

山东省病历书写基本规范(演示搞1)

第一部分

与病历相关的法律法规、部门规章

山东省病历书写基本规范(演示搞1)

◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 ) ◆部门规章●

卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )《医疗机构病历管理规定

卫生部 国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》

的通知

国中医药医政发?2010?29号

各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院：

为规范中医病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年卫生部和国家中医药管理局印发了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》执行以来，在各级卫生、中医药管理部门和医疗机构的共同努力下，中医病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》执行情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部和国家中医药管理局对《规范》进行了修订，制定了《中医病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，请及时反馈国家中医药管理局医政司。

附件：中医病历书写基本规范

二○一○年六月十一日

中医病历书写基本规范

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有

病历书写基本规范考试试题

一、(一)[A型题]

1.病历书写基本规范与管理制度规定:病员入院后，必须于多少小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内( )。 A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.36小时

E.48

小

时

2.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时

间

内

完

成

(

)

。

A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.当天 E.18小时

3.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次员

，应重

危(

病 员

和

骤

然

恶

)化

病 。

A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.24小时 E.184.

病

历

记

录

应

用

小(

)

书

写

时 。

A.钢笔或签字笔 B.只能使用钢笔 C.只能使用签字笔 D.铅笔 E.铅笔或圆珠笔 5.病历记录书写时错误的是( )

A.通顺、完整 B.简炼、准确

病历写基书本范规刘植富

第章一 本基要

求 第一 条病历是指 医务人在医疗活员过程中动 成形文字、的符、号表、影图像切、等资片料的 和，包括门总(急诊)病和住历院病历。 二第 病历书条写指是务人员通过问医、查体诊、 辅检查助、断诊、治疗、护理医等疗动活获得 有关资，并进料行纳、分归析、整形理医成活 疗记录动行的。为 三条第病历 写书当客应、真实、观准、及时 确、完整规范。、

第条四 病历书写当使应用黑蓝墨、水素碳墨水 ，复需写的病资历料可以用使蓝黑色 或油的圆水笔珠计算机。打的病历印当符合 应历病保的要求存。 第五 条病书历应当写使中文，用通的外用 文写和缩无式中文译正的症状、体征、名 病疾名称可等以使外文。用 第六条 病历写书规范使用应学术医语， 文字整，字迹工清，表述晰确准，语句通顺 ，点正标确。 上医务人员级有审修查下级医务改人员写 书病的的历任。责

七第 条历病写过程书中现出字时错，应用双 当划线在错上字，保原记录清留、可辨楚，注并明修改时 ，间改人签修。名得采用刮不、、涂等粘 法方盖或去除原来的字掩。如迹慢： 性 上级医务人 员审有修改下级查医人务员书的病 写历的责。任 页一改超过动3或处一者字数超处过个5上则

篇一：《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准

《广东省病历书写规范》

乙级、丙级缺陷判定标准

一、一票否决为乙级病历的缺陷标准（共20项）

1、病案首页3项（或以上）未填写（自然缺项除外）；

2、病案首页出院诊断未填写；

3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名；

4、入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征；

5、入院记录缺必要的专科或重点检查；

6、抢救病历无抢救记录；

7、无转出、转入记录；

8、缺有创操作记录；

9、缺死亡讨论记录；

10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；

11、择期手术缺术前小结；

12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级或以上手术）；

13、缺手术安全核查表；

14、缺出院（死亡）记录；

15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；

16、有明显涂改；

17、缺手术同意书或有效签名；

18、缺麻醉同意书或有效签名；

19、缺输血同意书或有效签名；

20、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。

二、一票否决为丙级病历的缺陷标准（共5项）

1、入院记录主要疾病漏诊；

2、缺麻醉记录单；

3、缺手术记录；

4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）；

5、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级。

三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分25分以上为丙级病历

病历书写规范测试题

单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（ ）

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ ）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或

病历书写规范测试题

单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（ ）

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ ）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或

北京急救中心院前病历书写规范

（2012年版）

第一章 院前病案组成及基本要求

一、院前病案组成

院前病案分为院前抢救病案和院前普通病案两种。

院前抢救病案使用《北京院前病案记录（二）》书写，院前普通病案使用《北京院前病案记录（一）》书写。 （一）院前抢救病案由以下内容组成: 1. 一般项目。

2. 病历记录（主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、救治措施、救治记录、医生签名和日期）。 3. 知情同意书等。

（二）院前普通病案由以下内容组成: 1. 一般项目。

2. 病历记录（简要病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、治疗措施、医生签名和日期）。 3. 知情同意书等。 二、基本要求

（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （二）病历书写应当使用黑色签字笔书写。

（三）病历书写应当使用中文，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（四）病历书写应当使用医学术语，文安工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确。无错别字、自造字。

（五）病历中任何内容不允许有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日