贫困户基本信息登记表

附件2

贫 困 户 登 记一、基本情况序号 姓名 性别 省(区、市) 证件类型 (标号) 市(地、州、盟) 证件号码

县(市、区、旗)

1 2 3 4 5 6 联系电话： 开户银行： 银行卡号： 识别标准：□国家标准 □省定标准 □市定标准 贫困户属性：□贫困户 □低保户 □五保户 □低保贫困户 □一般农户 是否军烈属：□是 □否 主要致贫原因(单选):□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □ 其他致贫原因(最多可复选两项):□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通 其他致贫原因详情： 备注： 证件类型：居民身份证(身份证)、中国人民解放军军官证(军官证)、残疾人证 务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他 健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾

在校生状况：所在年 劳动能力：普通劳动

二、生产生活条件生产条件：是否加入农民合作社： 耕地面积(亩): 有效灌溉面积(亩): 林地面积(亩): 退耕还林面积(亩): 林果面积(亩): 牧草地面积(亩): 水面面积(亩): 是否通生产用电： □是 □否

生活条件：饮水是否困难： 饮水是否安全： 是否

上饶市贫困户登记表

填 报 单 位： 县（市、区） 乡（镇/街道） 行政村（居委会） 村民小组

贫困户户主姓名： 填 报 人： 填 报 时 间：

年 月 日

上饶市扶贫开发领导小组印制

1

一、基本情况

A1户主姓名 A4联系电话 A5家庭住址 A6农户一卡通 开户银行 A7银行账号 A2户主性别 □男 □女 A3家庭劳动力数 县（市、区） 乡（镇/街道） 行政村（居委会） 村民小组 □农村信用社 □邮政储蓄银行 □农业银行 其他银行： A11户主照片 A9计划生育户（单选）： □计生户 □非计生户 A8识别标准（单

新员工基本信息登记表

应聘声明：本人承诺以上所填内容是真实正确的，并明白弄虚作假将受到纪律处分，包括辞退及承担相应法律责任。

应聘人签名： 日期：

■以下意见由企业填写：

用人部 门意见 建议： □试用 □储备 □不录用 □其它： 经办人签字：

综合部 门意见 经办人签字： 结论 □录用，试用期 个月 □储备 □不录用

合伙人 代表 意见 合伙人代表签字： 试用期工资： 转正：

学生基本信息登记表

在校个人基本信息 专业 身份类别 姓名 出生年月日 身份证号 家庭类别 籍贯 楼栋 现任职务 家庭地址 家庭电话 \\ 固定电话 \\ 移动电话 \\ \\ \\ \\ 寝室号 个人性格 班级 学籍取得时间与方式 性别 政治面貌 地区 本人电话 \\ 心理状况 \\ 邮箱 学号 民族 QQ \\ 家庭经济状况 人口 邮编 \\ \\ \\ 社（团）会兼职 考试成绩（课程名称、分数，含思想品德，总分、名次） 一学期 课程 分数 思想道德 计算机基 大学英语 体育与健 心理健康 高等数学 建筑材料 建筑工程 操行 操行 操行 操行 操行 操行 总分 总分 总分 总分 总分 总分 名次 名次 名次 名次 名次 名次 二学期 课程 分数 课程 分数 三学期 四学期 课程 分数 课程 分数 五学期 六学期 课程 分数 课程 分数 补考情况 等级考试

学生基本信息登记表

在校个人基本信息

一学期

课程

思想 道德

计算

机基 大学 英语

体育 与

健

心理 健康

高等 数

学

建筑 材料

建筑

工程 操行

总分

名次

分数

二学期

课程

操行

总分

名次

分数

三学期

课程

操行

总分

名次

分数

四学期

课程

操行

总分

名次

分数

五学期

课程

操行

总分

名次

分数

六学期

课程

操行

总分

名次

分数

补考情况

课程

分数

等级考试

英语等级 计算机等级 四级 其他

技能考证

职称证

其他证书

奖惩情况（奖惩名称、级别、时间）

奖助勤贷补（奖助勤贷名称、时间、金额）

第一学年

第二学年

第三学年

诚信记录（主要指交往、学费、安全、学习、就业等方面的不良记录）

个人简介（包括家庭经济状况、特长、学生干部任职及参与活动情况）

向往的职位

未来五年目标____________________________________________________________ 父母信息（称呼、姓名、年龄、健康状况、政治面貌、单位、职务、电话）

辅导员与家长联系及家长反馈情况

辅导员对学生的综合评价

贫困户个人帮扶方案

蔡登科

为切实帮助贫困户落实政策，引导发展产业，实现脱贫致富，按照县扶贫办和县教育体育局统一安排，就个人帮扶工作提出如下方案：

一、指导思想

以党的十八大和习总书记关于精准扶贫讲话精神为指导，以实现追赶超越为目标，深入贯彻党建工作要求，将扶贫和党建工作紧密结合，充分发挥党员先锋模范作用，学以致用，落实行动，为实现小康社会做出积极贡献。

二、帮扶任务

帮扶对象为益店永新村坡子头组张会生，该农户为一般贫困户，共有7口人，包括张会生母亲、妻子、儿子、儿媳及两个孙女。母亲年近百岁，身体虚弱，妻子60多岁，患有慢性病，大孙女上初三，小孙女上幼儿园小班。因病致使家庭贫困，根据家庭情况，个人帮扶任务主要是发展养殖和种植等产业扶贫，同时实施教育扶贫和卫生健康扶贫。

三、帮扶措施

1.帮助发展养牛。张会生2017年初养牛2头，均享受了每头2000元的布置，鼓励其三月后再增加一头牛，两年内保持三头牛的养殖规模，2019年后增加至4头牛。坚持经常下户，过问养牛规模数及相关情况，尤其要关注牛的生长

和健康情况，定期联系畜牧兽医站人员了解饲养注意事项及防病常识，为其购买养牛书籍，指导科学饲养方法。计划每年出栏2头牛，年增收10000元

页眉内容

贫困户（政策明自人）问答提纲

（一）基本信息

1．你家是哪一年评为贫困户的？怎么评上的？致贫原因是什么？哪一年脱贫的？

我家20 1 4年被评为贫困户的。当时我写了申请，大队（村）和公社（乡镇）的干部到我家里来看了的，村上开了会评了过后还在村上张了榜公示，最后还报到县上去了的。我主要是因为XXX致贫（与帮；扶手册一致），我是201X年村上开会，乡镇核实，县上公示了后才脱贫的（与帮扶手册一致，未脱贫户回答2018或2019年脱贫）

2．你家有几口人？你的文化程度？你家里人的年龄和工作情况？

我家共有X人（一起生活，共享开支），全部都识别为贫困人口了的。文化程度是XX。我家60岁以上老人有X人，1 6岁以下未成年人有X人，具有劳动能力X人；有X人在家务农，有X人在外打工。

（二）吃穿保障

1.你们家缺口粮吗？肉、蛋等食物够吃吗？吃水有没有困难？

现在党和政府的政策好，吃不饱饭、缺米面吃那都是几十年前的事情了，我吃的都是自己种的，够吃。肉、蛋都是经常吃（若不经常吃，要说明原因，如，因为身体原因，医生让少吃为好；自己不喜欢吃肉）.饮用水方面，分两种情形回答：(享受了安全饮水项目的)

不缺水吃，政府XX年补助钱给我们打了水井的。（若暂时性缺水．工作人员又问到此类

　　总体帮扶规划：根据该贫困户致贫的原因以及其本人的发展意愿，主要是通过发展种养业，增加收入，实现脱贫。一是按龙头企业+基地+农户的模式，引导该户与**公司合作种植优质稻，由**公司免费提供种子、技术培训和保价收购。二是发挥户主有多年养猪经验的特长，提供资金扶持，帮助其选购良种母猪，联系畜牧部门给予技术指导。通过上述措施，把该户培育成以养猪为主养殖大户。

　　其中201*年的年度实施计划：免费提供优质稻种子，种植优质稻3亩，提供优质鸡苗200只，并提供鸡饲料100斤，帮助选购良种母猪2头，农闲季节，为户主妻子联系工作单位增加家庭收入，实现今年家庭人均纯收入超2500元。

　　201*年的年度实施计划：继续落实龙头企业免费提供优质稻种子、技术培训、种优质稻3亩，并引导户主冬种蔬菜，再帮助户主增购良种母猪2头，便其母猪饲养量达到4头，养猪规模不断扩大，巩固脱贫成果。

　　201*年：巩固优质稻种植和冬种蔬菜项目，帮助户主增购良种母猪1头，使贫困户养殖能繁母猪5头以上，并帮助贫困户改善住房条件，使该户贫困户实现稳定脱贫，走上致富路。
 

贫困户贫困原因例子

　　1、***家庭共有4口人。主要经济来源是种植水稻及养殖肉猪收入。户主

贫 困 户 档 案 目 录

一、贫困户申请书 二、贫困户登记表 三、入户调查表 四、贫困户审批表 五、贫困户扶贫手册 六、贫困户脱贫计划书 七、干部“四双”结对帮扶承诺书 八、企业帮扶合同书 九、贫困户脱贫评估表

武穴市贫困户申请书

村委会：

我叫 ,家住 组，家庭人口 人，其中有劳动能力 人。2014年家庭人均纯收入 元。由于 致贫。

特申请为贫困户！ 请批准！

申请人（签字）：

20 年 月 日 （一式两份，镇处存档）

贫 困 户 审 批 单

贫困户脱贫计划表

贫困户基本情况

干部帮扶情况

脱贫措施（四个一批及七大产业意愿）

说明：1、脱贫措施可填写一项或多项。根据帮扶对象致贫原因和帮扶需求填报。

2、产业扶贫中填报规模及帮扶方式。帮扶方式包括资金、技术、市场主体等。

贫困户脱贫评估表

“四双” 结 对 帮 扶 干 部 意 见

驻 村 扶 贫 工作队 意 见

村委会

意 见

镇 处

意 见

干部“四双”结对帮扶

承 诺 书

按照市委市政府精准扶贫，精准脱贫总要求，我承诺：按照“四双”要求，与武穴市 镇（处） 村 组

贫 困 户 档 案 目 录

一、贫困户申请书 二、贫困户登记表 三、入户调查表 四、贫困户审批表 五、贫困户扶贫手册 六、贫困户脱贫计划书 七、干部“四双”结对帮扶承诺书 八、企业帮扶合同书 九、贫困户脱贫评估表

武穴市贫困户申请书

村委会：

我叫 ,家住 组，家庭人口 人，其中有劳动能力 人。2014年家庭人均纯收入 元。由于 致贫。

特申请为贫困户！ 请批准！

申请人（签字）：

20 年 月 日 （一式两份，镇处存档）

贫 困 户 审 批 单

贫困户脱贫计划表

贫困户基本情况

干部帮扶情况

脱贫措施（四个一批及七大产业意愿）

说明：1、脱贫措施可填写一项或多项。根据帮扶对象致贫原因和帮扶需求填报。

2、产业扶贫中填报规模及帮扶方式。帮扶方式包括资金、技术、市场主体等。

贫困户脱贫评估表

“四双” 结 对 帮 扶 干 部 意 见

驻 村 扶 贫 工作队 意 见

村委会

意 见

镇 处

意 见

干部“四双”结对帮扶

承 诺 书

按照市委市政府精准扶贫，精准脱贫总要求，我承诺：按照“四双”要求，与武穴市 镇（处） 村 组