x线影像报告书写规范

X线报告书写规范：普通X线报告单是根据普通X线检查所得到的全部信息，结合病史体征和其他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考。它是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。目前国内尚无统一的普通X线报告单，各地区和各医院的报告单其大小和形式各不相同。尽管如此，其内容基本一致。一般情况下，一份规范的普通X线检查报告单书写内容应包括以下几方面内容：

（1） 一般项目。包括姓名、年龄、性别、X线号、X线检查和报告日期、申请科室、门诊或住院号、病室和床号、和X线检查方法、投照部位、位置、照片张数、顺序等。以上项目应逐项详细完整填写。

（2） 描述部分。应在按一定顺序全面观察的基础上，将X线检查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，对检查内容作简明扼要的描述记录。① 对描述内容分清主次，重点突出，先异常后正常，先主要疾患后一般病变。病灶描述要“定位（发生部位），定性（特征性阳性和阴性征象）、定量（数目、大小）”。② 应尽可能按一定顺序观察和描述，作到全面观察，详细记录，层次清楚，条理明确。注意：对检查内容的观察要作到面面俱到，但报告书写除重点及异常征象外，只需 “点到为至”，切忌处处长篇大论。③ 报告书写要做到字迹清楚、不涂改；语言精练、布局合理。这

正常X线报告书写模板

各个地方，各间医院，甚至每一个医生的X线报告书写习惯都不同，但都遵循一定的模式，基本上格式大同小异。以下正常X线报告书写模板仅供参考！，有病变的报告书是在正常X线报告书上添加、删减而成。

胸部正侧位

两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。

意见：心肺膈未见异常。

颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位

颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁软组织未见异常。

意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未见异常。

左侧髋关节正位

左侧股骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨质异常，未见骨折Ｘ线征像。左侧髋关节对位良好，关节面光整，关节间隙未见增宽或变窄。相邻软组织未见异常。

意见：左侧髋关节未见异常。（余各骨关节的Ｘ线报告格式与此大致相同）

头颅正侧位

头颅各骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变，未见骨折Ｘ

最新版最完整的X线报告书写模板

胸部正侧位

两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。意见：心肺膈未见异常。

颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位

颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁软组织未见异常。

意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未见异常。

左侧髋关节正位

左侧股骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨质异常，未见骨折Ｘ线征像。左侧髋关节对位良好，关节面光整，关节间隙未见增宽或变窄。相邻软组织未见异常。

意见：左侧髋关节未见异常。（余各骨关节的Ｘ线报告格式与此大致相同）

头颅正侧位

头颅各骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变，未见骨折Ｘ线征；脑血管压迹清晰，颅缝无增宽。蝶鞍大小形态未见异常。意见：头颅平片未见异常。

上消化道钡餐造影

食道吞钡示双侧梨状窝对称，未见积钡，钡剂通过食道全程顺利，食道壁光整，食道粘膜未

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胸部正侧位

两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。意见：心肺膈未见异常。

颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位

颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁软组织未见异常。

意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未见异常。

左侧髋关节正位

左侧股骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨质异常，未见骨折Ｘ线征像。左侧髋关节对位良好，关节面光整，关节间隙未见增宽或变窄。相邻软组织未见异常。

意见：左侧髋关节未见异常。（余各骨关节的Ｘ线报告格式与此大致相同）

头颅正侧位

头颅各骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变，未见骨折Ｘ线征；脑血管压迹清晰，颅缝无增宽。蝶鞍大小形态未见异常。意见：头颅平片未见异常。

上消化道钡餐造影

食道吞钡示双侧梨状窝对称，未见积钡，钡剂通过食道全程顺利，食道壁光整，食道粘膜未

放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程

（X线、CT、MRI）

X线部分

一、胸部X线报告

胸廓：对称、畸形、骨骼情况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。 横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。 心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片X线诊断报告

摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横形态有无异常。 肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现． 心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统X线诊断报告 1、平片：

（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 （3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。 （4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。 （2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功

放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程

（X线、CT、MRI）

X线部分

一、胸部X线报告

胸廓：对称、畸形、骨骼情况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片X线诊断报告

摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横形态有无异常。

肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．

心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统X线诊断报告

1、平片

（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。（4）两侧肾盏

实验五 拓扑造区 (报告书写格式模板)

一、实验目的 1．掌握MAPGIS中拓扑造区的基本流程及操作。 2．掌握注释赋属性功能。 3．掌握Label与区合并操作。 二、实验准备 1.实验数据：本实验使用数据为：*******。 2.预备知识：拓扑造区基本流程及相关操作；注释赋属性方法；Label与区合并方法。 三、实验步骤与内容

将实验数据复制，粘贴至各自文件夹内。 (一)拓扑处理数据准备

1．根据底图分别新建“国界线.wl”、“省界线.wl”、“海岸线.wl” 2．完成对应线的输入，并设置好线性。

3．在绘制线的时候，要求一定要确保实相连，通过F12来实现线和联接。完成国界线、省界线、海岸线

(二)拓扑处理

1．新建一线文件“拓扑线.WL”，把国界线、省界线、海岸线的内容全部合并到“拓扑线.WL”文件，合并时候可以通过两种方法实现。

a．复制、粘贴 b．合并文件的方式，选中要合并的线文件，右键进行合并。

通过上面的方法就可以把要参与拓扑的线放在一个文件“拓扑线.WL”中。 2．对“拓扑线.WL”进行“自动剪断线”、“清除微短线”、“清重坐标”等拓扑预处理。

3．对“拓扑线.WL”进行拓扑查错并解决错误；

4．对没有

有侵权情况请联系我删除

司法鉴定文书格式

格式符合规范

案情摘要：应包括5w， when、who，where，why，what 。何时、何人、何地、因为何因、致何种损伤。

病史摘要：全面，完整反映原发性损伤、并发症及后遗症的发生、发展及演变过程。

① 资料来源（何年月日？何院的病历资料或其他资料）

② 原发损伤及并发症 阳性表现及有鉴别意义的阴性表现

③ 必要的辅助检查

④ 主要处臵过程（如手术）

⑤ 诊疗结果 主要是出院诊断

⑥ 出院医嘱及后期随访情况

病史摘要时应判断其客观、真实性，无用信息不摘，主观症状少摘。 查体

① 说明检查依据及方法

② 用语表述规范、紧扣标准条文描述现象

③ 顺序：由上至下，左至右，表及里

④ 所有损伤情况都要有所描述（不遗漏轻微伤）

分析说明

通过外伤史（案情）、客观检查结果（如影像片所见），法医临床学检查，对原发损伤进行确认。临床过程简单回顾，包括住院地点，时间，主要治疗。

根据相关《标准》分析伤残情况，注意伤残等级评定时，医疗应已终结，伤情稳

有侵权情况请联系我删除

定。

如果对某一项目鉴定遇有多种标准，参考规范的要求进行分析鉴定。 必要时要需说明伤病关系、致伤方式

鉴定意见

何人、何时、何地、何因、致何级别损伤或伤残。

鉴定人签名

附材料

常用X线报告模板（朱医生）

1.妇科：

《双侧输卵管通畅》子宫输卵碘水造影:，造影剂经导管注入宫腔，显示子宫腔大小形态良好，位臵未见明显异常。未见充盈缺损。双侧输卵管走形自然，轮廓光滑，未见明显异常，可见造影剂进入腹腔。15min后造影剂涂布良好，未见异常。

《双侧输卵管粘连不通》子宫输卵管碘水造影：造影剂经导管注入宫腔，显示子宫腔大小形态良好，位臵未见明显异常。双侧输卵管近端显示，输卵管伞部不规则斑点状充盈，未见造影剂进入盆腔，可见造影剂静脉逆流现象。15min后造影剂盆腔涂布，余未见明显异常。 《两侧输卵管伞部粘连不通伴积水》子宫输卵碘水造影：导管注入宫腔，显示子宫腔大小形态良好，位臵未见明显异常。双侧输卵管近端显示，输卵管伞部不规则纠结及轻度囊状充盈斑，未见造影剂进入腹腔，15min后两侧输卵管伞部呈囊状扩张充盈，腹腔未见明显造影剂涂布，余未见明显异常。

《两侧输卵管畅通，子宫畸形》子宫输卵管碘水造影：子宫大小形态未见明显异常征象（子宫畸形，呈单角/纵隔/单隔/安状/单颈双角子宫），子宫壁光滑，两侧输卵管行走自然，轮廓光滑，见少量造影剂进入盆腔，15/30min摄片，盆腔内见造影剂涂布，余未见明显异常。 [[静脉肾盂造影未见明显异

----正常X线报告模板-----

胸部正侧位

两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。 意见：心肺膈未见异常。

颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位

颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁软组织未见异常。 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未见异常。

左侧髋关节正位

左侧股骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨质异常，未见骨折Ｘ线征像。左侧髋关节对位良好，关节面光整，关节间隙未见增宽或变窄。相邻软组织未见异常。

意见：左侧髋关节未见异常。（余各骨关节的Ｘ线报告格式与此大致相同）

头颅正侧位

头颅各骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变，未见骨折Ｘ线征；脑血管压迹清晰，颅缝无增宽。蝶鞍大小形态未见异常。 意见：头颅平片未见异常。

上消化道钡餐造影

食道吞钡示双侧梨状窝对