关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见

医疗保险付费总额控制对策 本文关键词：医疗保险，付费，总额，对策，控制

医疗保险付费总额控制对策 本文简介：摘要：总额控制也被叫做总额预算，是依靠地方财政费用预算，通过分解已经预算的总额费用至本地区各个医疗机构，从而形成预算以及费用的桥梁。本文就对医疗保险付费总额控制的必要性、优劣性以及实施方式进行综述，以期为医疗保险付费总额控制的有效合理实施提供参考意见。关键词：医疗保险；总额控制；对策一、医疗保险付费

医疗保险付费总额控制对策 本文内容：

摘要：总额控制也被叫做总额预算，是依靠地方财政费用预算，通过分解已经预算的总额费用至本地区各个医疗机构，从而形成预算以及费用的桥梁。本文就对医疗保险付费总额控制的必要性、优劣性以及实施方式进行综述，以期为医疗保险付费总额控制的有效合理实施提供参考意见。

关键词：医疗保险；总额控制；对策

一、医疗保险付费总额控制的必要性

我国当前的医疗市场则正处于“失灵”的状态[1]。而随着基本医疗保险制度的不断普及和推广，我国参保人数得以迅速增长，而由于医疗药物的不断发展，医疗技术的不断成熟，物价体系出现扭曲僵化，报销比例不断提高，使得医疗保险支出不断提高，超越了收入的增长速度。为了使医疗服务的合理利用得到促进，使基金使用效率

韶关市基本医疗保险总额控制下按病种

分值付费实施细则

第一章 总 则

第一条 为切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善医疗保险支付制度，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）等文件精神，结合我市实际情况，制定本实施办法。

第二条 按总额控制下的病种分值结算是指根据全市医疗保险基金当期控制总额及全市定点医疗机构所得病种分数情况，对各定点医疗机构的住院医疗费用进行分配和结算。

第三条 本办法是遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在医疗保险基金实行市级统筹的基础上，实行总额控制、病种赋值、按月预付、年终清算。

第四条 本办法适用于韶关市辖区内签订《韶关市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的医疗机构。

第二章 基金付费总额的确定

第五条 城镇职工基本医疗保险病种分值结算付费总额

1

的确定：

当年付费总额＝当年基金征收总额（不含一次性缴费收入）-个人账户划拨支出-普通门诊统筹支出-异地联网即时结算支出-异地

关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知

人社部发〔2009〕35号

各省、自治区、直辖市人力资源社会保障（人事、劳动保障）厅（局）、财政厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局、财务局：

城镇居民基本医疗保险试点工作开展以来，各地高度重视，组织有力，工作扎实，稳步推进，试点工作取得明显成效，受到广大城镇居民的欢迎，为完善城镇居民基本医疗保险制度积累了经验。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号），经国务院同意，2009年在全国范围内全面开展城镇居民基本医疗保险工作。现就有关问题通知如下：

一、明确工作目标和任务。各地要在认真总结试点经验基础上，加大工作力度，完善相关政策，提高居民参保率，全面开展城镇居民基本医疗保险工作。2009年全国所有城市都要开展城镇居民基本医疗保险工作。2009年新开展这项工作的城市，方案由省级人民政府负责审批，并报人力资源社会保障部备案，原则上第二季度启动实施，参保率力争达到50%以上。2009年前已开展试点的城市，应结合试点工作中出现的问题进一步完善政策、加强

报销比例

基本医疗保险报销比例报销类别 参保人员类别 本市社区卫生服 务机构就诊 非社区卫生服务 机构就诊70周岁以下 (非社区卫生服务机 构就诊) 70周岁以下

起付线

报销比例 90%

补充医疗保险

封顶线

定点医院

在职

1800 70% 70% 1300 80%

无

2万元

门诊费用

15% 10% 2万元

基本医疗定点医院中选四家医院为本人的定点医院。另外， 可直接去A类医院、定点中医院、定点专科医院

退休 (本市社区卫生服务机构就诊)

70周岁以上

80%

10%

报销类别

参保人员类别 起付线 1300 在职 起付线——3万元 3万元——4万元 4万元——封顶线 1300 退休 起付线——3万元 3万元——4万元 4万元——封顶线

统筹基金支付 报销比例 三级医院 85% 90% 95% 三级医院 91% 94% 97% 二级医院 87% 92% 97% 二级医院 92.2% 95.2% 98.2% 一级医院 90% 95% 97% 一级医院 94% 97% 98.2% 10万元 10万元 封顶线

大额医疗互助基金支付 报销比例 封顶线 备注

85%

住院费用

90% 80%+10%

单次住院 费用超7 万并进入 20万元 大额支付 需上报市 医保审核

基本医疗保险报销比例

报销比

基本医疗保险管理规定

1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

4、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

5 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。 6 、严格执行医疗质量终结检查制度。

7 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。

8 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确 9、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

基本医疗保险就医管理规定

1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人

基本医疗保险就医疗报销须知

一、报销提供材料 1）门、急诊

1. 要求参保人员首次申报时携带《北京市医疗保险手册》的首页复印件；

2. 急诊收据要加盖急诊章，并附急诊诊断证明（急诊可去非本人选定的北京市医疗定点医院就诊）；

3. 在医院产生的药费、必须要有处方和费用明细。检查治疗费必须附上检查费用明细、检查化验报告、挂号费的收据（没有或丢失处方、费用明细、检查化验报告不能报销）； 2）药店购药

1. 必须在北京市定点药店购药；

2. 要由就医的定点医院在处方上盖“外购章”。

注：处方配药：就诊医院处方只能在该医院药房或到本市医疗保险定点药房配取， 无外配处方（即没有医院加盖外购章或门诊办公室章的专用处方的处方）或自行购药，一律不予报销。 3）住院

1. 就医时出示《北京市医疗保险手册》，按照规定，在员工出院结算时由医院扣除基本医疗保险承担的部分（由医院提供明细并直接向医保中心结算）。

基本医疗未报部份，再报商业医疗保险需提供的材料

1. 门、急诊：看病产生的单据需全部复印一份，社保中心给的报销回单 。 2. 住院：社保报销分割单、住院费用明细、病历、出院小结，等其它单据。

二、报销注意事项、须知及标准 （一） 门诊报销注意事项

宁夏回族自治区医保监控业务管理规程

第一章 总 则

第一条 为规范全区医疗保险监控（以下简称医保监控）业务，根据《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》、《社会保险稽核办法》和医保监控系统业务操作程序，结合实际，制定本规程。

第二条 本规程用于规范医保经办机构内设医保监控机构的岗位设置、业务流程、内部控制、档案管理以及接受人力资源社会保障部门委托组织实施行政监督等业务。详见《宁夏回族自治区医保监控业务示意图》（附件1）。

第三条 全区医保监控工作遵循依法合规、客观公正、行政监督和社会监督相结合原则，实行医保监控制度、信息系统、业务流程、指标体系、数据标准和医保服务医师诚信标准“六统一”制度。

第二章 岗位设置

第四条 医保监控机构应设置以下岗位：

（一）监控审核岗。负责对医保监控系统筛查出的疑点信息和重点监控指标的趋势排名进行初审，受理外部疑点信息并在监控系统中登记。

（二）监控复核岗。负责对监控审核岗初审的疑点信息、趋势排名和登记的外部疑点信息进行复核，确认需要稽核调查的案

件信息。

（三）监控调查岗。负责对监控复核岗确认的案件信息进行稽核调查，记录稽核调查过程，收集证据材料，并根据稽核调查情况提出初步处理处罚意见。

（四）监控

市人民政府关于印发《关于调整襄樊市市区城镇职工基本医疗保险有关政策的实施意见》的通知

文号：襄樊政发[2010]14号

襄城区、樊城区人民政府，各开发区管委会，市政府各部门：

现将《关于调整襄樊市市区城镇职工基本医疗保险有关政策的实施意见》印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一〇年五月十三日

关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的实施意见

我市市区城镇职工医疗保险制度自2000年建立以来，初步构建了全方位、多层次的基本医疗保险体系，为我市经济发展和社会稳定做出了积极贡献。但随着我市国有企业改制（破产）工作的不断深入，我市医疗保险制度也遇到了一些新情况、新问题。为均衡参保单位的缴费负担，维护公平竞争，规范用工行为，切实保障退休人员的医疗保险待遇，实现“建立和完善独立于企事业单位之外的社会保障体系”的改革目标，现根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）精神，结合外地经验和本市实际，对市区城镇职工基本医疗保险有关制度进行调整。具体调整意见如下：

一、调整市区用人单位基本医疗保险费缴费基数。将市区用人单位缴纳基本医疗保险费由原来按单位在职职工工资和退休人员退休金总额缴纳，改为按在职职工工资总额缴纳。

市人民政府关于印发《关于调整襄樊市市区城镇职工基本医疗保险有关政策的实施意见》的通知

文号：襄樊政发[2010]14号

襄城区、樊城区人民政府，各开发区管委会，市政府各部门：

现将《关于调整襄樊市市区城镇职工基本医疗保险有关政策的实施意见》印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一〇年五月十三日

关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的实施意见

我市市区城镇职工医疗保险制度自2000年建立以来，初步构建了全方位、多层次的基本医疗保险体系，为我市经济发展和社会稳定做出了积极贡献。但随着我市国有企业改制（破产）工作的不断深入，我市医疗保险制度也遇到了一些新情况、新问题。为均衡参保单位的缴费负担，维护公平竞争，规范用工行为，切实保障退休人员的医疗保险待遇，实现“建立和完善独立于企事业单位之外的社会保障体系”的改革目标，现根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）精神，结合外地经验和本市实际，对市区城镇职工基本医疗保险有关制度进行调整。具体调整意见如下：

一、调整市区用人单位基本医疗保险费缴费基数。将市区用人单位缴纳基本医疗保险费由原来按单位在职职工工资和退休人员退休金总额缴纳，改为按在职职工工资总额缴纳。

基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录

基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录

《基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录》采用排除法，分别列基本医疗保险和工伤保险基金不予支付费用的诊疗项目目录、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目目录。属于基本医疗保险和工伤保险基金不予支付的诊疗项目，由参保人员自付；属于基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，先由基本医疗保险参保人员自付20%（个别项目采用特别自付比例），再由基本医疗保险基金按规定支付；工伤保险则除基本医疗保险和工伤保险基金不予支付的诊疗项目外，其他诊疗项目不需参保人员个人自付。

一、基本医疗保险和工伤保险基金不予支付费用的诊疗项目目录

（一）服务项目类

1.挂号费（工伤保险除外），院外会诊费（工伤保险除外），会诊医务人员的差旅费，病历工本费，病历复印费。

2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、自请专家诊治费等特需医疗服务费。

（二）非疾病治疗项目类

1.各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。

（1）治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑；

（2）口吃；

（3）兔唇，鞍鼻；

（4）对眼、斜视矫治（工伤保险