扫黑除恶知晓率调查问卷

　　姓名：                            年龄：                             职业：                            

　　1、您身边是否存在黑恶势力犯罪现象?

　　A、存在 B、不存在 C、不清楚

　　2、你是否知道现在正在开展的扫黑除恶专项斗争?

　　A、非常清楚 B 、了解一点 C、不清楚

　　3、您了解的黑恶势力犯罪主要形式有哪些?

　　A、语言恐吓 B、殴打伤害 C、敲诈勒索 D、黄赌毒

　　E、寻衅滋事 F、强买强卖 G、其他：

　　4、您对涉黑恶线索举报途径了解吗?

　　A、了解 B

国家基本公共卫生服务项目 基层医务人员调查问卷

调查人： 性别： 年龄： 联系电话： 所在机构： 调查问卷共100分

1、您所在机构是否制定了基本公共卫生工作制度？ A、是；B、不知道

2、您所在机构主要通过以下哪种方式为居民建设健康档案，尤其是儿童、孕产妇、慢性病患者、老年人等重点人群健康档案的建立？

A、门诊服务；入户调查；疾病筛查；健康体检；B、未建立档案 3、您所在机构采取了哪些措施针对健康基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向辖区内居民提供了健康教育宣传信息？

A、设置健康教育宣传栏并定期更新内容

B、开展健康知识讲座、公众健康咨询活动和个性化健康教育等健康教育活动

C、提供健康教育印刷资料，播放健康教育音像资料 D、以上都有

E、未提供健康教育宣传信息

4、您所在机构是否为辖区内0-6岁儿童提供免疫规划疫苗的接种服务，为符合条件的适龄儿童及时免费接种国家免疫规划疫苗？

A、提供免疫规划疫苗的接种服务，且能及时接种 B、不知道

5、您所在机构是否掌握辖区内65岁以上老年人口数量，每年进行1次体格检查，通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健

1

康状况，结果填写在老

国家基本公共卫生服务项目 基层医务人员调查问卷

调查人： 性别： 年龄： 联系电话： 所在机构： 调查问卷共100分

1、您所在机构是否制定了基本公共卫生工作制度？ A、是；B、不知道

2、您所在机构主要通过以下哪种方式为居民建设健康档案，尤其是儿童、孕产妇、慢性病患者、老年人等重点人群健康档案的建立？

A、门诊服务；入户调查；疾病筛查；健康体检；B、未建立档案 3、您所在机构采取了哪些措施针对健康基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向辖区内居民提供了健康教育宣传信息？

A、设置健康教育宣传栏并定期更新内容

B、开展健康知识讲座、公众健康咨询活动和个性化健康教育等健康教育活动

C、提供健康教育印刷资料，播放健康教育音像资料 D、以上都有

E、未提供健康教育宣传信息

4、您所在机构是否为辖区内0-6岁儿童提供免疫规划疫苗的接种服务，为符合条件的适龄儿童及时免费接种国家免疫规划疫苗？

A、提供免疫规划疫苗的接种服务，且能及时接种 B、不知道

5、您所在机构是否掌握辖区内65岁以上老年人口数量，每年进行1次体格检查，通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健

1

康状况，结果填写在老

国家基本公共卫生服务项目 基层医务人员调查问卷

调查人： 性别： 年龄： 联系电话： 所在机构： 调查问卷共100分

1、您所在机构是否制定了基本公共卫生工作制度？ A、是；B、不知道

2、您所在机构主要通过以下哪种方式为居民建设健康档案，尤其是儿童、孕产妇、慢性病患者、老年人等重点人群健康档案的建立？

A、门诊服务；入户调查；疾病筛查；健康体检；B、未建立档案 3、您所在机构采取了哪些措施针对健康基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向辖区内居民提供了健康教育宣传信息？

A、设置健康教育宣传栏并定期更新内容

B、开展健康知识讲座、公众健康咨询活动和个性化健康教育等健康教育活动

C、提供健康教育印刷资料，播放健康教育音像资料 D、以上都有

E、未提供健康教育宣传信息

4、您所在机构是否为辖区内0-6岁儿童提供免疫规划疫苗的接种服务，为符合条件的适龄儿童及时免费接种国家免疫规划疫苗？

A、提供免疫规划疫苗的接种服务，且能及时接种 B、不知道

5、您所在机构是否掌握辖区内65岁以上老年人口数量，每年进行1次体格检查，通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健

1

康状况，结果填写在老

结核病防治知识知晓率调查问卷

您好！我们是结核病控制及健康促进专业人员。结核病是一种严重危害人类健康的传染病，是我国、我省重点控制的重大疾病之一，也是全球关注的公共卫生问题和社会问题。根据省政府下发的《安徽省结核病防治规划（2001－2010年）》要求，全民结核病知识知晓率到2005年要达到60%，到2010年应达到80%。为了在我省得到更科学、更准确的结核病防治知识知晓水平情况，以便有的放矢地进行结核病控制工作，我们在全省开展了此次结核病防治知识知晓率调查并向您询问几个问题。我们保证您提供的信息是绝对保密的，而且永远不会与您提供的任何信息发生联系，参加这项调查不会给您的生活和工作任何伤害并且完全是自愿的！然而，通过参加这项调查，您可以获得有关结核病防治知识，也帮助我们更好地了解人民对结核病的认识，帮助有关部门制定预防和控制结核病的策略和措施，从而有效地控制结核病。

非常感谢您的大力支持和合作！

问卷编码：□□□□□□□ □□□□□□□ 调查日期：□□□□年□□月□□日 □□□□□□□□ 调查员（签名） 审核人（签

健康教育

1

。件条生卫共公少缺 水饮洁不、C。胖肥及醇固胆高 压血高、B。为行性全安不 酒酗 烟吸、A CBA 有素因险危的康健响影、3。作工”包三后屋前门“好做、D。营经道占不、放乱堆乱不 贴乱画乱不 挂乱拉乱不、C。烟吸所场共公在不 便小大地随不 痰吐地随不、B。水污排乱不 圾垃倒乱不、A 有为行生卫的到做民市求要市城生卫家国建创、2。质素明文生卫民居高提 境环居人善改能、B。设建施设础基卫环市城快加 理管市城强加能卫创、A确正是法说项哪 称简的市城生卫家国建创是卫创、 1 选多可 题识知康健、一 度程化文 龄年 别性名姓卷问查调率成形为行康健和率晓知识知康健民居 BA 的 ) DCBA (

健康教育

2

) CBA ( 病尿糖防预样怎、8。果瓜菜蔬鲜新吃多、淡清、脂低、盐低宜食饮、C。胖肥止防 食饮制控 酒饮少或酒饮不、烟吸不、B。眠睡的足充证保 炼锻育体度适持坚 律规有活生、A ) CBA ( 有施措要主的压血高防预、7。病管血脑心、脂血高、压血高、B。病尿糖、胖肥、A BA 是的指 ”征合综病五“是就病明文、6。烟吸室卧要不其尤 烟吸内室在要不、C。扇风排装安要所厕、机烟油排用使要房厨、B。鲜新、净洁气空持保 通流气空内室使

小学生健康知识知晓率和健康行为形成调查问卷

学校： 班级：

一、 健康知识部分（在正确的答案上打“√”。） 1、小学生应养成哪些个人卫生习惯（ ）

A、早晚洗脸；B、早晚刷牙；C、饭前便后要洗手；D、睡前洗脚；E、勤洗头； F、勤洗澡；G、勤剪指甲； H、生吃瓜果要洗净；I、不喝生水。K、以上都是 2、什么情况下应洗手？（ ）

A、饭前便后应洗手； B、吃东西前应洗手；C、劳动干活后应洗手； D、玩游戏后应洗手； E、以上都是。

3、小学生每天至少保持多长时间的睡眠（ ）

A、10小时 B、8小时 C、6小时 D、5小时 4、书写、阅读时，眼和书本的距离应是（ ）

A、30-50厘米或一尺左右 B、80-100厘米或一尺半 C、二尺左右 D、不知道

5、为什么要及时理发和经常洗头？（ ）

A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢，头屑。

B、能清除病菌、预防头癣、皮肤病，防止生头虱。 C、以上都是 6、为什么不能随地大小便？（ ）

A、污染环境 B、传播疾病 C、不文明 D、以上都是 7、挑食和偏食的害处：（

职工健康素养知识知晓率问卷调查情况

海口市机关和企事业单位职工健康素养知识

知晓率调查问卷

尊敬的朋友：

您好！为了解我市居民健康基本知识和理念、健康生活方式与行为，以及基本技能的掌握程度，我们很高兴地邀请您作为我市居民的代表接受调查，本次调查不记名。您的配合是对我市的健康教育工作的支持和帮助。谢谢！ 一、基本情况

调查对象： 性别：男/女 年龄： 岁 文化程度： 调查单位： 调查人： 调查时间： 2016.06.30

二、基本知识和理念题（单选题）

1、你如何理解“健康”的概念？ （ ） ①身体和心理健康，能适应社会环境压力

②肥胖但没有疾病 ③身体强壮，没有疾病或虚弱 ④不知道 2、健康生活方式主要包括哪4个方面？ （ ） ①合理膳食、适量运动、心理平衡

糖尿病防治知识知晓率问卷调查表

姓名： 性别：男 女 年龄： 岁 职业： 文化程度： 样本来源：1.城市居民 2.农村居民

以下选题，请在您认为正确的选项上打“∨” 1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？

A不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？

A、“三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B、空腹血糖≥7.0mmol/l

C、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D、以上三项都可以

3.您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？ A、可以 B、不可以 C、不知道 4.您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？

A、缺少运动、肥胖 B、不好的饮食习惯 C、吸烟、酗酒 D、以上都是 5.您知道哪些人群易患糖尿病吗？

A、有糖尿病家族史 B、超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者 C、高血压患者、有高血脂症者 D、以上都是 6.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？

A、控制饮食、增

中小学生健康知识知晓率和健康行为形成率调查问卷题库（最新）

健康知识部分（请在正确的答案上打“√”。）

一、小学生应养成哪些个人卫生习惯？ （正确答案：K ）

A、早晚洗脸； B、早晚刷牙；C、饭前便后要洗手； D、睡前洗脚；E、勤洗头； F、勤洗澡；G、勤剪指甲； H、生吃瓜果要洗净；I、不喝生水； J、不躺着看书。K、以上都是

二、什么情况下应洗手？ （ 正确答案：I ）

A、饭前便后应洗手； B、吃东西前应洗手；C、劳动（干活）后应洗手； D、玩游戏后应洗手；E、触摸脏东西后应洗手； F、触摸传染病人的东西后应洗手；G、到公共场所回来后应洗手； H、拿碗筷前应洗手。I、以上都是 三、小学生每天至少保持多长时间的睡眠？（正确答案：A） A、10小时 B、8小时C、6小时 D、5小时

四、书写、阅读时，眼和书本的距离应是多少：（正确答案：A ）

A、30-50厘米或一尺左右 B、80-100厘米或一尺半 C、二尺左右 D、不知道 五、为什么要及时理发和经常洗头？ （ 正确答案：B ）

A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢，头屑、B、能清除病菌、预防头癣、皮肤病，防止生头虱。C、以上都是

六、为什么不能随地大小便？（ 正确答案：D ）