护理文书行政查房记录

外科护理行政查房记录

时间：2015-3-5 14时 查房科室：内科病区

参加人：护理部主任及成员：邓迎春、刘萍 全院护士长及科室骨干：白美芬、罗媛、龙华、陈玉粉、胡美双、李莲、潘迎冬、易兰、 方恩燕、徐国蕊、梁美玉、杨玲、曹玉芬、施露

检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理三基知识

病区护士长（黄燕）：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！内科是以呼吸、消化、内分泌为专业的科室，消化主要收住急慢性胃炎、消化道出血的病人，消化道出血的病人输生长抑素要严格控制输液速度，我们对使用输液泵的患者，不管患者是否特级护理，我们都要求护士认真落实床头交班，防止输液泵失控而延误治疗；内分泌主要收住糖尿病病人，要求责任护士加强健康教育知识宣教，配合医生做好降压降脂工作。科室护理质量管理分为五个质控小组，每个质控小组将检查结果随时记录，每月护士长例会后第二天下午科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。 查房者：邓迎春

我们今天对内科病房的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为七组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理

缺陷，提出解

护理业务查房及文书表达

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护理业务查房及文书表达

内

(Contents)

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业务查

查 对

查 级别与 骤

跨专业护 问题

决

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护理业务查房及文书表达

业务查房目的跟进前期(班)护理工作，关注护理重点对象； 了解并满足病人的需要； 解决临床护理工作中的疑难问题； 建立层级查房，形成临床护士教育训练的长效机制， 提高护士的专业能力和解决问题的能力,不断提升专科 护理内涵和质量； 保持护理工作的连续性； 为接班或交班做准备。 Company Logo

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护理重点对象

新收危重患者，重大手术患者，特殊检查治疗患者； 住院期间病情变化或口头/书面病重/病危患者； 诊断未明确或护理效果不佳的患者； 潜在安全意外事件(如跌到、坠床、走失、自杀等)高危 患者等； 压疮评分超过标准的患者/院外带入‖期以上压疮/院内发 生压疮。

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查房级别和程序步骤

一级查房

二级查房

三级查房

一级查房：每班系统自我查房1次，完成日常工作以后或与病情观察结合 二级查房：每天相对固定时间查房至少1次，特殊情况可增加。A班或P班 组长(高级责任护士)根据本班护理重点对象，结合当天上班的护士情

篇一：2011年护理行政查房记录-3月妇科

妇科护理行政查房记录

时间：2011-3-5 16时

查房科室：妇科病区

参加人：护理部主任及成员：邓迎春、刘萍 全院护士长及科室骨干：白美芬、罗媛、龙华、陈玉粉、胡美双、李莲、潘迎冬、易兰、方恩燕、徐国蕊、梁美玉、杨玲、曹玉芬、施露

检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理三基知识

病区护士长（黄燕）：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！内科是以呼吸、消化、内分泌为专业的科室，消化主要收住急慢性胃炎、消化道出血的病人，消化道出血的病人输生长抑素要严格控制输液速度，我们对使用输液泵的患者，不管患者是否特级护理，我们都要求护士认真落实床头交班，防止输液泵失控而延误治疗；内分泌主要收住糖尿病病人，要求责任护士加强健康教育知识宣教，配合医生做好降压降脂工作。科室护理质量管理分为五个质控小组，每个质控小组将检查结果随时记录，每月护士长例会后第二天下午科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。

查房者：邓迎春

我们今天对内科病房的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为七组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们

院长行政查房记录

时 间：2014年2月19日 下午2：00 参加人员：

检查科室：五官科 骨科二病区 消化、肾内、疼痛科 ICU 检查内容：

1．药品使用、微生物送检情况 2．电子病历管理、书写情况 3．健康教育、患者安全管理 4．无菌药品、医疗废弃物管理 5．手卫生依从性调查 6．参保病人住院管理 7．环境卫生情况

8．医疗设备运行情况及维护记录 9．满意度测评

10．基础护理、安全护理、优质护理

检查方式：听取科室汇报、现场检查、了解有关情况和存在问

题、现场反馈、限时整改

记 录： 摄 影： 本次查房汇总如下：

本次行政查房，各科室无不合理用药现象，病区能正确标识医保及新农合病人，医疗设备运行正常，维护记录完善，但仍存在以

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下问题：

一、共性问题：抗菌药物使用率普遍偏高，且无微生物送检。 二、个性问题：

五官科：1.抽查病历发现有病程记录、医嘱未及时完成；2.抽考医生控感知识回答不熟练；3.查五位住院病人，知晓床位护士、用药知识，对服务满意，防坠床措施落实较好4、抽查5个参保病人发现元月份次均费用超标。

骨科二病区：1.抽考医生护士制度情况较好；2.无门诊病历、无沟通谈话；3.抽查五个参保病人，基本

2015年3月内科护理查房记录 时间：2015.03.15 地点：内护办 参加人员：全体护士

护理查房内容：慢性肺源性心脏病 主持人：杨金丹 主讲人：杨金丹 肺心病病人的护理

患者33床，吐鲁波·阿吾提，住院号：284370，维吾尔族，37岁，2010年10月1日，门诊以支气管扩张为诊断收住我科，首测体温37. 2C，脉博100次/分，呼吸25次/分，血压120/80毫米汞柱，主诉咳嗽、咳大量脓痰，反复咯血8年， 患者自诉入院前，出现少量咳嗽，少量白色泡沫痰，自行服药后（药名不详），症状未见减轻，近两日突然咳嗽加剧，痰量增多，混有少量血液，恶臭味，故于今日来我院治疗，查体：表情痛苦、消瘦、精神紧张。入院后给予内科一级护理，报病重，陪护1人，清淡饮食，持续性低流量吸氧，治疗给予0.9%生理盐水20毫升+糜蛋白酶4000U，一日两次雾化吸入，0.9%生理盐水100毫升+头孢呋辛钠2.25g，一两次静点，0.9%生理盐水50毫升+垂体后叶素12U，微泵静点。 1973年底，患慢性支气管炎，支气管扩张症。1976年在南京行“右肺全切除术”。术后症状不能缓解，喘咳长期不愈，时有咳血，劳力

全丧。1979年12月21日入本院疗养。

患者

护理管理的核心问题是护理质量。近年来,我院通过开展护理行政查房,及时了解护理管理中存在的问题,提高了护理质量,现介绍如下。

维普资讯

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20 0 8年 l 0月第 8卷 1 0期

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J u n l fNu sn mi it t n o r a ri g Ad n sr i o a o

成医疗纠纷，受着较大的心理压力。承 3 2 4工作量大、 ..非护理性工作多无论病人救治

乐设施；加护士配置；期学习心理学、为学等增定行

课程，会应对压力的技巧，而提高院前急救护士学从

地点在哪里，院前急救护士都要携带沉重的抢救设

的身心健康水平和急救护理质量。参考文献华小芬 .国护士职业压力与护士短缺危机的最新研究[]美 J.

备、协助搬运病人、外按压等，胸有时还要现场指挥，体力消耗大，易疲劳。容3 3院前急救护士工作压力的影响因素 .

高年资、职称的院前急救护士工作压力相对高较大。可能是由于主管护师不但是业务骨干，承还担着指导护士、师工作的任务，护既要做好工作，又要照顾好家庭；另外，同年资的医生相比晋升高级与职称困难也可能加重其工作压力。 加强对院前急救护士工作压力及其对身心健康影响的研究

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护理查房记

参加人员

一、汇报病例

一般情况：

患者杨学柱，性别男，年龄57岁，入院于2014年8月20日，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心功能Ⅲ级（C阶段），职业退休，民族汉族，婚史已婚，育有一子。

二、 简要病史

患者入院前10余年开始活动后出现憋气症状，偶伴心前区疼痛，伴出汗、胸闷、气短，无头晕、头疼、黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无心悸，无视物不清、眩晕，有时夜间憋醒，休息后症状持续数十分钟至数十分钟自行缓解，间断就诊于我院及外院，均予对症药物等治疗后好转，症状仍间断发作。患者入院前半月余就诊于泰达国际心血管病医院，行冠脉造影检查示三支病变，后转入我院心外科拟行冠脉搭桥手术，因心功能较差转入我科进一步治疗。患者自发病以来，二便正常，饮食及睡眠尚可，无发热、咯痰、咯血、头痛、头晕、水肿、少尿。

既往史：否认高血压糖尿病病史。无脑血管意外、消化系统疾病

及血液系统疾病史，无肝炎结核病史。痛风病史10余

年，发现肾结石10余年，前列腺肥大10余年，发现肾

功能不全3年，无外伤、手术室，无药物、食物过敏史

及毒物接触史。

入院后查体：

T：36.5℃ P：83次/分 R：16/分 BP：115/66mmHg

一般查体：发育正常，营养中等，步态

护理查房记录的主要内容

鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视，在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用。护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。

护理查房记录应包括的重点内容： 时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。

责任护士的报告

(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。

(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。

(3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。

(4)需要查房解决的问题。

(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。

(6)病人提出的问题。

(7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。

(8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。 护理查房记录的意义

护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质 1

量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以，护理查房记录的质量可以

肾风中医护理查房记录

科室：内一科 时间：2015年9月7日 15:30 查房内容：1、肾风（IgA肾病）的症状护理及护理难点。 参加人员： 查房记录： 一、护士长介绍查房目的： （一）查看责任护士对肾风患者中医护理方案的实施情况 （二）查看患者症状的是否得到缓解 （三）通过查房提高护士专科护理能力 二、责任护士进行病历汇报及护理问题和护理措施以及护理难点： （一）病历介绍：贾国富 女 30岁 身高175cm 体重87kg 于半年前无明显诱因出现乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，伴有肉眼血尿，尿查规提示潜血3+，给予输注消炎药（具体不详）后症状缓解。1周前患者劳累后再次出现上述症状加重，乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，为求进一步诊治，于2015年9月2日上午9时收住入院，患者自行步入病房。入院查体T:36.4 P80次/分 R20次/分 Bp131/84mmHg ，患者否认糖尿病、高血压、高尿酸血症病史及过敏史，无外伤，无吸烟、酗酒等不良嗜好，无家族性遗传病史 入院诊断：中医：肾风 气阴两虚证 西医：IgA肾病 辅助

七病区护理查房

时间：2014-06-22 地点：护士站

参加人员：刘巧凤、孙梅、于小萍、丁昕、蒋倩霞、丁双霜、孙存桂、徐小芳、钱丽丽、周晨、张小翠、高巧明、周红芳

刘巧凤：今天进行每月一次的护理查房，查房的对象是17床病人，此次查房的目的是了解责任护士对病人病情的掌握及护理措施的落实情况，患者及家属对健康宣教知识的掌握情况，下面请责任护士介绍下病情：

床号：17床 姓名：倪粉珍 年龄：76岁 性别：女 住院号： 中医诊断：胃癌病 西医诊断：贲门癌 辨证分型：肝胃阴虚 T：36.8 P：85次/分 R：19次/分 BP：110/75mmHg

现病史：患者一月前始无明显诱因下出现进食梗阻感，以进硬食为著，未予以重视。后病情渐加重，进食半流质亦有梗阻，伴呕吐，为胃内容物，一周前在外院行胃镜检查及病理提示(贲门胃底）腺癌。为求进一步治疗，于2014-06-14收住我科。入院后积极完善术前检查，于2014--6-16在全麻下行“根治性全胃切除+胆囊切除术”，术后予以进食、消炎、补液、止血等对症治疗。今术后第七 天，切口已无明显疼痛，胃肠引流管在位畅，切口敷料在位，无明显渗出，腹腔引流管在位，无明显液体引流出。肛门已排气，解少量大便，尿