检验科质量安全管理计划及质量控制指标

检验科质量与安全管理

计划

Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT

富川县人民医院检验科

2017年质量与安全管理工作计划

组长:陈可可

质量与安全小组成员：苏福武彭玲毛玉莲赵龙海

为加强检验科质量与安全管理工作，特作如下工作计划：

一、质量管理主要工作安排

1、要进行检验科制度及流程、质量手册、操作程序的学习，对个岗位上的操作人员明确责任，各就其职，定期进行考核，检查执行情况。?

2、通过完善科室内细节管理，增强安全意识，操作流程规范化。?使科

室的每一项规章制度落实到实处，贯彻到科室的每个环节。?

3、检验科科室质量控质目标，继续做好生化、临检、免疫、细菌各个检验项目的每日质控工作。不断完善项目的质控，?做到有记录，有失控原因分析，有整改措施。加强质控规则学习，提高科室人员的质控水平。?

4、做好现有各实验仪器的维护和保养工作，并定期督查各种记录本的完善情况，要求每一位科室人员认真学习，熟练掌仪器的操作技能，严格

按照要求维护和保养仪器，并能对出现的仪器各类故障认真研究，积极

应对及时解决，保证本科室各类仪器的正常运行.

5、建立差错、事故的登记及报告制度，严格落实医疗制度及操作规程,

全面提高医疗服务质量及个人业务素质

医学影像科质量控制指标及检测计划

（一）

科级质量控制指标：

1.照片质量：优良率≥95％ 优级率≥60％ 良级率≥35％ 废片率≤2％ 2.片合格率≥95％ （二）检测计划：

1.照片质量监测：医疗质量管理小组按技术读片、评片制度进行读片，及时统计照片质量，查找影响照片质量的原因并整改。 2.设备因素监测：

(1)电源条件：认真检查电压是否符合设备运行要求。

(2)X线机及CT机、核磁机等：请医疗设备科于每半年进行一次监测，保持误差小于标准数值。每年由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测，检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。 3.激光相机监测：

(1)影像灰雾的控制：灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度，

影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标。在每次相机大保养时均要求工程师进行检测。及时调整X线机曝光条件表，确保各项指标均在达标范围。

(2)相机性能的控制：根据胶片的性能差异，及时调整激光相机的参数并打印测试片。

4.自动洗片机：参照使用说明书内容要求。

影像学检查照片质量等级标准

（一）甲级片标准：

1.位置正确：包括投照肢体位置和X线中心准确，照片上下、左右边缘对称，胶片尺寸使用得当。其余具体

放射科质量控制指标

序号 指标 来源

1、设备运行完好率≥95% 二甲医院标准

2、摄片质量甲片率≥90%、 科室自制目标

3、大型设备阳性率≥50%、CT检查阳性率≥60% 二甲医院标准

4、医学医学诊断与手术后符合率≥90% 二甲医院标准

5、急救药品完好率≥100% 科室自制目标

6、检查结果及时率≥90% 科室自制目标

7、医学检查报告与临床诊断符合率≥90% 科室自制目标

8结核病人检查登记台账完整，结核病人登记率≥100% 科室自制目标

东川区人民医院放射科

2012年1月1日

检验科质量安全管理制

度及流程

文件编号：LFKER -18~01

第A版

编制：

审核：

批准：

生效日期：2018年1月1日

临汾市凯尔锐医院院检验科

[键入文字]

目 录

序号 01 02 03 04 05 06 07 08 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 目录 主 题 内 容 检验科质量与安全管理小组职责 室内质控规则 临床生化质量控制流程 血液学质量控制流程 尿液分析和临床显微镜的质量控制流程 凝血试验的质量控制流程 新项目审批及实施流程 代 号 LFKER -18~01 LFKER -18~01 LFKER -18~01 LFKER -18~01 LFKER -18~01 LFKER -18~01 LFKER -18~01 LFKER -18~01 LFKER -18~01 LFKER -18~01 LFKER -18~01 LFKER -18~01 LFKER -18~01 LFKER -18~01 LFKER -18~01 LFKER -18~01 LFKER -18~01 LFKER -18~01 LFKER -18~01 LFKER -18~0

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工作计划-检验科质量与安全工作计划

为了加强检验科的质量管理，以“等级医院复审”为中心，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为检验科管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务。为了保证“等级医院复审”的顺利通过，我检验科将根据等级医院复审的相关标准，从文件的编写、人员积极性的调动、人员素质的提高、检验全过程（检验前、中、后）的质量控制、室间质评及管理评审等方面，结合自身实际，求真务实，不断探索，持续改进，努力在检验科中建立行之有效的质量管理体系。 一. 严格执行标准操作规程

各实验室严格执行编写的质量手册、程序文件和作业指导书。质量小组和质控组要定期督导检查，发现问题，及时提出持续整改措施。

二. 管理层要高度重视

质量管理体系的建立绝不是短时间就能完成的工作，有效的运作必须是全体人员的积极参与和通力合作。因此，科内应充分调动全体人员的积极性。 三. 提高人员素质

人员素质和能力是影响到实验室检验质量的关键环节之一。加强人员培训是有效的手段。各实验室要根据发展的需

2013年检验科质量与安全工作计划

为了加强检验科的质量管理，以“等级医院复审”为中心，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为检验科管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务。为了保证“等级医院复审”的顺利通过，我检验科将根据等级医院复审的相关标准，从文件的编写、人员积极性的调动、人员素质的提高、检验全过程（检验前、中、后）的质量控制、室间质评及管理评审等方面，结合自身实际，求真务实，不断探索，持续改进，努力在检验科中建立行之有效的质量管理体系。

一. 严格执行标准操作规程

各实验室严格执行编写的质量手册、程序文件和作业指导书。质量小组和质控组要定期督导检查，发现问题，及时提出持续整改措施。

二. 管理层要高度重视

质量管理体系的建立绝不是短时间就能完成的工作，有效的运作必须是全体人员的积极参与和通力合作。因此，科内应充分调动全体人员的积极性。

三. 提高人员素质

人员素质和能力是影响到实验室检验质量的关键环节之一。加强人员培训是有效的手段。各实验室要根据发展的需要、工作的复杂性、转岗等不同情况进行生物安全培训和继续学习新的知识，

提升检验人员的技术水平。培训形式灵活多变，可采取科内业务学习、培训、请专家授课的形式。

四. 对检验全过程

附件6

医院感染管理质量控制指标

（2015年版）

一、医院感染发病（例次）率

定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。

计算公式：

医院感染发病（例次）率= ×100%

意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。

二、医院感染现患（例次）率

定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。

计算公式：

医院感染现患（例次）率= ×100%

意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

三、医院感染病例漏报率

定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。

计算公式：

医院感染病例漏报率= ×100%

意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。

四、多重耐药菌感染发现率

定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧

附件6

医院感染管理质量控制指标

（2015年版）

一、医院感染发病（例次）率

定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。

计算公式：

医院感染发病（例次）率= ×100%

意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。

二、医院感染现患（例次）率

定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。

计算公式：

医院感染现患（例次）率= ×100%

意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

三、医院感染病例漏报率

定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。

计算公式：

医院感染病例漏报率= ×100%

意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。

四、多重耐药菌感染发现率

定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧

卫办医政函〔2011〕54号

卫生部办公厅关于印发

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标

（2011年版）》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。

联系人：卫生部医政司医疗处 付文豪、焦雅辉 电 话：010-68792205、68792097

二〇一一年一月十四日

（信息公开形式：主动公开）

三级综合医院医疗质量管理与控制指标

（2011年版）

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operat

检验科临床检验质量管理持续改进措施

核心提示: 在医院管理年活动中，为了持续改进检验质量，以适应医院整体发展要求，特制定以下整改措施。 一、近期目标（9月份完成）：建立和完善各种工作记录。 1、通过全自动血细胞分析仪多种室内质控方法应用研究、血细胞分析仪校准、评价及质量控制等讲座，开展检验

在医院管理年活动中，为了持续改进检验质量，以适应医院整体发展要求，特制定以下整改措施。

一、近期目标（9月份完成）：建立和完善各种工作记录。 1、通过“全自动血细胞分析仪多种室内质控方法应用研究”、“血细胞分析仪校准、评价及质量控制”等讲座，开展检验质量控制知识教育和培训，充分认识开展检验室内质控的重要性和必要性。2、全科建立和完善各种仪器档案。各室建立完善仪器的使用、定标校准及保养记录登记本，包括试剂购入登记（对每一次所购入主要试剂，必须认真核对批号、体积、数量、有效期等，并进行登记，掌握试剂的储备情况。一般在保证至少10天充分检验时，可通知定购试剂）和试剂测试登记（每一次所购入主要不同批号试剂，必须与上一次试剂对比试验和/或室内质控合格，同时登记检测时间、批号、项目、测定值、测定人签字等）。3、完善各室室内质控制度。建立仪器的使用室内质控文件册，