申请设置医疗机构应提交的文件

设置医疗机构申请书

被申请机关??????????市卫生局?

设置单位（人）： 地 址： 联 系 人： ???????联系方式： ?申 类 别 中医 名 称 福州锦医堂中医门诊 请 选 址 ? 所有制形式 私营 核 经营性质 非营利性 床位（牙椅）2张 定 服务对象 社会 项 目

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诊疗科目 中医科（中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科）、医学检验科（临床检验专业）、医学影像科（超声诊断专业、心电诊断专业）、口腔科 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴可行性研究报告 ⑵选址报告 ⑶设置申请人的基本情况证明 ⑷设置申请人资信证明 ⑸医疗机构用房的房地产权证

设置单位（人）：

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医

疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地

设置医疗机构申请书

被申请机关??????????市卫生局?

设置单位（人）： 地 址： 联 系 人： ???????联系方式： ?申 类 别 中医 名 称 福州锦医堂中医门诊 请 选 址 ? 所有制形式 私营 核 经营性质 非营利性 床位（牙椅）2张 定 服务对象 社会 项 目

1

诊疗科目 中医科（中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科）、医学检验科（临床检验专业）、医学影像科（超声诊断专业、心电诊断专业）、口腔科 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴可行性研究报告 ⑵选址报告 ⑶设置申请人的基本情况证明 ⑷设置申请人资信证明 ⑸医疗机构用房的房地产权证

设置单位（人）：

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医

疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地

篇一：设置医疗机构申请书范文

设置医疗机构申请书

被申请机关: 渠县卫生局

设置单位（人）： 蒋任元 （章）

2016年5月27日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；

8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；

11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

篇二：设置医疗机构申请书 附表1

附表1

设置医疗机构申请书

设置单位（人）： （章）

年 月 日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地

医疗机构申请变更登记注册需提交材料

一、医疗机构变更执业地址

（一）医疗机构申请变更登记注册书（含迁址的原因、拟选址与学校、食品生产经营单位、及周围医疗机构等关系）； （二）《医疗机构申请变更登记注册书》；

（三）《医疗机构执业许可证》副本、正本、科目核定表原件及复印件各1份；

（四）选址方位图和建筑设计平面图； （五）所在地卫生局或市卫生监督所堪查意见； （六）负责人近期二寸彩照一张。

二、医疗机构变更法定代表人 （一）医疗机构申请变更登记注册书； （二）《医疗机构申请变更登记注册书》

（三）设置单位事业单位法人证书核原件及交复印件1份； （四）企事业单位机构代码证书核原件及交复印件1份； （五）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件各1份； （六）法定代表人任命书；

三、医疗机构变更主要负责人 （一）医疗机构申请变更登记注册书； （二）《医疗机构申请变更登记注册书》；

（三）设置单位事业单位法人证书核原件及交复印件1份； （四）企事单位机构代码证书核原件及交复印件1份；

（五）《医疗机构执业证》正、副本，科目核定表原件及复印件1份； （六）变更的主要负责人《医师资格证》、《医师执业证书》、职称证、身份证核原件及交复印各1份；近期二寸

医疗机构申请执业登记注册须具备的条件

申请医疗机构执业登记，应具备以下条件： 1、有设置医疗机构批准书； 2、符合医疗机构基本标准；

3、有适合的名称、组织机构和场所；

4、有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员；

5、有相应的规章制度； 6、能够独立承担民事责任。

申请医疗机构执业登记有下列情形之一的不予登记： 1、不符合《设置医疗机构批准书》核准的事项； 2、不符合《医疗机构基本标准》； 3、投资不到位；

4、医疗机构用房不能满足诊疗服务功能；

5、通讯、供电、上下水道等公共设施不能满足医疗机构正常运转；

6、医疗机构规章制度不符合要求；

7、业务技术、消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核不合格；

8、建设项目环境、保护设施验收不合格； 9、名称、地址等不符合相应规定。

医疗机构申请执业登记注册须申报材料目录

1、《医疗机构申请执业登记注册书》 2、《设置医疗机构批准书》；

3、医疗机构用房产权证明或租赁协议； 4、医疗机构科室设置与布局平面图；

5、医疗机构从业人员花名册、卫生技术人员花名册、卫生技术人员有关资格证书、身份证原件、复印件，退休人员需同时提交退休证及原单位不返聘证明原件、复印件； 6、医疗

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设置医疗机构申请书（样表）被申请机关:肃州区卫生局

可修改

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填写说明

1.被申请机关：填写设置审批机关；

2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；

4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5.名称：填写申请的医疗机构名称；

6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；

7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；

8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；

11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；

12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

可修改

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医疗机构法定代表人签字表

可修改

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医疗机构名称申请审核核定表

可修改

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医疗机构法定代表人任职证明

肃州区卫生局：

兹证明(医疗机构法人)同志，身份证号码：

622102xxxxxxxxxxxx，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫

个人申请贷款应提交以下材料

1、贷款申请书，内容包括个人概况、家庭财产状况、申请贷款金额、用途及还贷期限、贷款项目及可行性分析、还款计划等；

2、填写《宁县妇女创业就业小额担保贷款申请审批表》； 3、申请人常住户口本、居民身份证原件及复印件； 4、工商营业执照、税务登记证副本原件及复印件； 5、经营房屋租赁合同原件及复印件，经营用房为个人的需提供《房屋产权证》原件及复印件；

6、个人就业情况证明（《就业失业登记证》、女军人退出现役有效证件、大中专院校毕业生《毕业证书》）；

7、担保人的相关材料：（1）担保人常住户口本、居民身份证原件及复印件；（2）担保人同意担保承诺书；（3）担保人所在单位出具的工资证明及个人工资表复印件（加盖单位公章）；（4）用资产担保的提供有关部门登记、评估、公证资产的文件原件；

8、经办银行认为需要提供的其他材料。 以上所需材料均一式三份

企业贷款应提交以下材料

1、申请书，内容包括企业概况、申请贷款金额、用途及还贷期限、贷款项目及可行性分析、还款计划等；

2、法人代表或负责人资格证明及身份证复印件； 3、《企业营业执照》、《税务登记证》正、副本复印件； 4、企业贷款项目计划书及可行性报告；

5、经营场所的产权证或租赁

篇一：医疗机构设置选址报告样例

医疗机构设置选址报告

金华市婺城区卫生和计划生育局：

本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构

管理条例》、《医疗机构基本标准》规定，现已选好执业地址，选址情况报告如下：

拟设置医疗机构名称： ×××诊所 ； 拟设置医疗机构地址：××××路××号。

一、机构选址的依据：

《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》规定以及《金华市

医疗机构设置条件》的要求，符合金华市医疗机构设置规划。

二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：

距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内

无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立

医疗机构的补充，为周边居民提供基本的内科诊疗服务。

三、选址与周围托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位布局

的关系：

相邻25米内无托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位，符

合卫生要求

四、选址建筑面积和使用面积：

建筑面积75平方米，使用面积60平方米，可满足开展口腔诊疗

工作的需要。 报告单位（签章）：

报告人：

报告日期： 年月 日

篇二：医疗机构设置选址报告

医疗机构设置选址报告

涉县卫生局：

本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规

医疗机构设置申请书

大慈县卫生局：

我叫宋荣台，1966年4月生，毕业于山东中医药大学，大专学历，执业助理医师，从事中医临床20余年。为方便居民就医，最大程度的满足社区居民对中医药的需求，使每个人都能享受到中医药服务的简、便、验、廉。经过一年多的考察，并与退休执业医师刘锡文先生（主治中医师。医师资格证号：199837141372527451011203）协商并达成一致意见，共同筹建中医诊所（拟取名：仁济中医诊所）。并聘请药剂师、护士各一名。该诊所拟租赁鼓楼东路328号创新小区小区18号商铺为执业地点。该商铺为楼房结构，实用面积约128.5平方米，水电、通讯、排污、消防等设施齐全。该诊所预计投资3万余元，有宋荣台一次性投入并担任法定代表人。我们以为，该区域常住人口1万余人，大多为中低层次收入家庭。周围100米内无学校、托幼机构及食品加工企业，500米内无医院及门诊，符合相关法律法规及当地卫生规划，有利于卫生资源的合理分配和利用，建成后可满足附近居民的健康需求。

特此申请

申请人：

宋荣台

二○一二年五月十六日

合作协议书

甲方：宋荣台（以下简称甲方

附表14

批准文号： 字[ ]第 号

医疗机构校验申请书

申请单位： （章） 法定代表人： （主要负责人）： （章） 登

记

号

：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期： 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

-1-

附表14—1

填 表 说 明

1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2. 医疗机构代码；按照卫统发[2002]第117号文件《卫生部关于下发〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。

3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。

6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填