社区慢病管理实施方案

沙卫发[2011]51号

关于印发《沙雅县慢病综合干预项目实施方案》的通知

各乡（镇）场卫生院、县直医疗公共卫生机构、各社区卫生服务站、各私立医院及个体诊所：

为推动慢病防治工作的开展，提供适宜的慢病综合防治技术并探讨可持续发展的工作机制和管理模式，中央财政安排专项经费对地方慢病综合干预工作给予支持。根据自治区卫生厅《关于开展2008年度中央补助地方公共卫生专项重点慢性病防治项目工作的通知》（新卫疾控发?2009?32号）文件精神，为保证项目工作的顺利开展，结合我县实际，制定《沙雅县慢病综合干预项目实施方案》以下简称《实施方案》，现印发给你们，请遵照执行。

沙雅县卫生局

二〇一一年三月十五日

主题词：卫生 慢病干预 方案 抄送：地区卫生局、县委阿常委、李常委、县委办、政府办、宣传部、沙雅县卫生局制 2011年3月15日印发

1

考核办。 存档（二）

附件：

海楼乡卫生院慢病综合干预项目实施方案

十二团2017年慢性病管理实施方案

根据《十二团2017年度基本公共卫生服务项目工作实施方案》中关于高血压、糖尿病、重症精神病患者管理为依据，以《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者、2型糖尿病患者、重症精神病患者管理服务规范的要求，对居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。为建立健全十二团基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我团实际制定本实施方案。

一、慢性病管理目标

（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理，对辖区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。

（二）工作指标 完成工作指标 患者健康管理率 患者规范管理率 管理人群控制率 高血压% 35 65 50 糖尿病% 30 65 50 二、慢性病管理内容

根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内高血压患者进行规范管理。

(一)高血压患者发现

1、建立首诊测血压制度；在医院、基层卫生室开展35岁及以上居民首诊测血压；医院门诊固定1名护士每天对35岁以上就诊患者进行测血压。及时筛查、登记、报告、建档，门诊医生进行随访；并录入十二团医院中科美伦社区卫生信息

十二团2017年慢性病管理实施方案

根据《十二团2017年度基本公共卫生服务项目工作实施方案》中关于高血压、糖尿病、重症精神病患者管理为依据，以《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者、2型糖尿病患者、重症精神病患者管理服务规范的要求，对居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。为建立健全十二团基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我团实际制定本实施方案。

一、慢性病管理目标

（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理，对辖区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。

（二）工作指标 完成工作指标 患者健康管理率 患者规范管理率 管理人群控制率 高血压% 35 65 50 糖尿病% 30 65 50 二、慢性病管理内容

根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内高血压患者进行规范管理。

(一)高血压患者发现

1、建立首诊测血压制度；在医院、基层卫生室开展35岁及以上居民首诊测血压；医院门诊固定1名护士每天对35岁以上就诊患者进行测血压。及时筛查、登记、报告、建档，门诊医生进行随访；并录入十二团医院中科美伦社区卫生信息

城镇居民医保慢病门诊管理及医疗费用包干

实施方案

芙蓉区红十字医院 二OO八年七月

随着经济的发展，人们生活水平的提高和期望寿命的延长，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等疾病为代表的慢性非传染性疾病迅速上升，并已成为一个日益严重的公共卫生问题。更为严重的是患者对自身疾病状况的了解和知识的掌握堪忧。预防、治疗高血压、糖尿病等慢性疾病已迫在眉睫。面对居民心脑血管疾病及糖尿病等危害的不断加剧，全面推进综合防治策略，贯彻循证医学原则，迅速构筑针对慢性病的全面防线势在必行。许多慢性病的危险因素是相同的，并且与人的行为方式密切相关。要转变目前慢性病的防治模式，改变以医治病人为重点的下游干预，变为减少危险因素形成的上游干预。即:防危险因素、防发病、防严重疾病事件、防疾病事件严重后果等，是慢性病控制的一道防线。全面构筑慢性病预防控制的各道防线，才能最大限度预防慢性病发生，减少其危害。预防与控制慢性病是一项复杂而艰巨的任务，需要全社会参与并实施综合治理。同时庞大的慢性病人群给公共医疗带来了巨大的压力，慢性病及其并发症医疗费用支出也占到医保基金支出的很大一部分。

社会医疗保险的职责是为参保者提供医疗保障。大家都希望保障水平尽可能高，但我们的经费是有限的，

城镇居民医保慢病门诊管理及医疗费用包干

实施方案

芙蓉区红十字医院 二OO八年七月

随着经济的发展，人们生活水平的提高和期望寿命的延长，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等疾病为代表的慢性非传染性疾病迅速上升，并已成为一个日益严重的公共卫生问题。更为严重的是患者对自身疾病状况的了解和知识的掌握堪忧。预防、治疗高血压、糖尿病等慢性疾病已迫在眉睫。面对居民心脑血管疾病及糖尿病等危害的不断加剧，全面推进综合防治策略，贯彻循证医学原则，迅速构筑针对慢性病的全面防线势在必行。许多慢性病的危险因素是相同的，并且与人的行为方式密切相关。要转变目前慢性病的防治模式，改变以医治病人为重点的下游干预，变为减少危险因素形成的上游干预。即:防危险因素、防发病、防严重疾病事件、防疾病事件严重后果等，是慢性病控制的一道防线。全面构筑慢性病预防控制的各道防线，才能最大限度预防慢性病发生，减少其危害。预防与控制慢性病是一项复杂而艰巨的任务，需要全社会参与并实施综合治理。同时庞大的慢性病人群给公共医疗带来了巨大的压力，慢性病及其并发症医疗费用支出也占到医保基金支出的很大一部分。

社会医疗保险的职责是为参保者提供医疗保障。大家都希望保障水平尽可能高，但我们的经费是有限的，

为深入贯彻落实积分制管理在社区日常工作中的推行,全面加强社区居民志愿者队伍建设，逐步建立科学完善的社区居民志愿者管理体系，充分发挥社区居民志愿者的作用，结合本社区实际，特制定本方案:

一、指导思想

结合社区实际情况，以积分制促进社区居民充分参与社区自治，以最大限度激发社会活力，用行动传递正能量，树立社区道德文明新风尚，为打造平安社区，为居民营造祥和安定的社会氛围。

二、工作目标

积分制管理是让所有的单位、商户、社团、家庭、居民能够持续参加社区建设的长效激励机制，所有的单位、商户、社团、家庭、居民平等参与、平等兑换，不再是“干与不千一个样”，切实破解社区工作中管理难、组织难、作用发挥难等问题，充分实现居民自我管理.自我教育、自我服务，不断弘扬社会正能量，从而达到促进社区和谐，实现社会共治共享的目标。

三．积分对象

居民、家庭、单位(商户、社团)、党员、社区工作人员。

四、积分内容

社会治安类、公益美徳类、社区建设类、奖励惩罚类等四大类

五、积分程序

积分程序分为五个步骤:自行申报、网格员采集初审、社区干部审核、专人录入台账.填写行为积分储蓄存折。

六、积分申报方式

积分申请可通过社区积分制管理平台进行自行申报，也可以由网格员代为申报。

七、积分运用

积分奖励实行累计使用，

跬步慢病云解决方案

北京跬步众成信息技术有限公司

2017年12月

跬步众成慢病闭环管理系统体系

文档信息

文档名称 作 者 类 别 子 类 别 文件名称 摘 要 跬步慢病云解决方案 方案建议书 跬步慢病云解决方案.docx 修订历史 (REVISION HISTORY) 版本号 1.0 日期 2017-12-07 修改人 蒋雄 审阅人 摘 要

跬步众成慢病闭环管理系统体系

目 录

1 概述 ...................................................................................................................................................... 2 1.1 编写目的 ....................................................................................................................................... 2 1

龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn

健康教育在老年糖尿病社区慢病管理中的应用

作者：胡朵妮 朱燕 赵静

来源：《健康必读·下旬刊》2018年第12期

【摘 要】目的：提高老年糖尿病患者自我管理水平。方法：对比两组患者干预前后的疾病认知度、生活方式改善程度、服药依从率、血糖控制达标率、生化指标等进行统计分析。结果：各项指标均优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P 【关键词】老年糖尿病；健康教育；慢病管理；社区；

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2018）12-03--01 由于糖尿病患病率呈现出明显的上升趋势 [1] ，大多数2型糖尿病患者以老年人为主，患者主要生活在社区，因此以社区为基础的慢病管理尤为重要[2]。为探索有效的糖尿病干预和管理模式，石嘴山市第一人民医院内分泌风湿免疫科2016-2017年运用健康教育下基层的方法，最终达到老年糖尿病患者自我管理的目的。 1 对象与方法 1.1 管理对象

以宁夏石嘴山市惠农区5个社区267例老年2型糖尿病患者为研究对

XXX社区2012年防汛工作实施方案

按照XX街道2012年防汛排涝工作实施方案的总体部署，为确保我社区安全度汛，结合我社区实际，制定如下实施方案：

一、指导思想

坚持“安全第一，预防为主”原则，全面提升我社区防汛排涝能力，完善预险、逃险、抢险等方面工作，做到组织有序，措施得力，确保辖区内不发生大面积内涝，不发生重大财产损失和人员伤亡，确保我社区居民安全度汛。 二、工作目标

进一步明确责任，完善预案，落实好各项防汛措施，全力做好防汛工作，确保安全度汛。做到社区不受淹，主要交通干线不断道，保证供水、供电、供气正常和城市基础设施安全。发生超标洪水，要采取应急措施，确保居民生命安全，把灾害损失降到最低点。加强对洪涝自然灾害的防御工作，密切注视雨期雨量，暴雨强度，做好预警预报工作，制定并落实好群众逃险方案。 三、汛期时段

1、汛期：2012年6月20日——9月20日。 2、主汛期：2012年7月1日——8月25日。 3、紧急防汛期：发生洪涝灾害时的抗洪阶段。

四、职责分工

在街道防汛指挥部的指导下，社区工作人员全面负责本社区的防汛排涝工作，切实做到思想到位，组织到位，措施到位，物资到位，确保万无一失。

1、在汛期前完成属地险

智慧社区建设实施方案

智慧社区建设实施方案

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智慧社区建设实施方案

一、工作目标和原则

(一)工作目标。以“惠民、兴业、善政”为目标，以“互联网+”为创新引擎，以促进信息和资源共享为重点，着力构建便捷高效的社区管理和民生服务体系。到2017年，全市初步建成以一套系统(社区服务综合信息系统)、两个支撑平台(社区事务一口式办理平台、社区网格管理服务平台)为基础，三项服务体系(政务服务、公共服务、商业服务)相互促进融合，市、区县(市)、街道、社区四级信息服务网络互联互通的社区智慧管理和服务体系，确保“小事不出社区、大事不出街道、难事妥善解决”。在政府引导下，引进社会力量和资本，建立智能化社会服务模式，形成可持续发展的社区治理体系和较为完善的社区服务体系，初步实现全市社区的智慧化。 (二)工作原则。

1.统一规划、多级负责。市级负责顶层设计，并承担全市基础性项目；各地区、各相关部门负责本地区和本领域的应用推广和拓展性建设任务。

2.科学设计、分步实施。在遵循顶层设计的前提下，广泛调研论证，合理设计，科学试点，分步实施，稳步推进。 3.整合资源、信息共享。最大限度整合各部门、各层级的社区